临床资料
一般资料:本组157例,男性97例,女性60例,年龄23～79岁,平均48.2岁。有尿频、尿急、排乳糜尿或乳糜血尿史,病程1个月至21年,平均5.8年。术前尿乳糜定性均为阳性,72例行血微丝蚴检测阳性3例。IVP、CT及B超排除结核、肿瘤等疾病。逆行插管造影检查81例,发现肾盏淋巴返流68例,膀胱镜检确定单纯左侧86例,单纯右侧65例,双侧6例。
治疗方法与结果:采用肾蒂淋巴管结扎术52例,其中2例为硝酸银肾盂冲洗无效者,术后乳糜尿消失47例(90.4%),随访1～12年,复发6例(12.8%),其中4例来源于对侧肾。采用硝酸银肾盂冲洗术91例,冲洗后乳糜尿消失80例(87.9%),随访1～12年,复发14例(17.5%)。采用腹股沟淋巴管(结)静脉吻合术17例,其中2例为肾蒂淋巴管结扎术无效者,3例为硝酸银肾盂冲洗无效者,术后乳糜尿消失11例(64.7%),随访1～8年,复发1例(9.1%)。采用硝酸银肾盂冲洗术同时行腹股沟淋巴管(结)静脉吻合术15例,其中8例为硝酸银肾盂冲洗无效者,3例为肾蒂淋巴管结扎无效者,术后乳糜尿消失14例(93.3%),随访1～5年,复发1例(7.1%),但症状改善。
讨 论
乳糜尿是丝虫感染晚期并发症之一,多见于中青年人。目前认为丝虫成虫寄生于淋巴系统内,机械性损伤与过敏性炎症破坏,造成乳糜池、腰肠总干附近淋巴管、中心部位的淋巴管、干的管壁及瓣膜损伤破坏,引起淋巴管壁迂曲扩张,瓣膜闭锁不全,乳糜淋巴管液流动迟滞、潴留,管内压力增加,淋巴液向远心管道内返流坠积,最终乳糜淋巴液返流入肾脏,破裂形成瘘管与尿液混合,即形成乳糜尿[1]。
含有大量营养物质的乳糜淋巴液大量返流入肾脏,经破裂口进入尿路而排出体外,使患者出现消瘦、贫血、体内低脂肪低蛋白等营养不良状态,甚至出现恶液质状。因此乳糜尿的治疗目的应是阻止乳糜淋巴液进入尿路。
肾蒂淋巴管结扎术疗效确切,但缺点是手术创伤大,有损伤肾脏的危险,且大多数患者身体虚弱,难以耐受此术,双侧病变尚需双侧手术,医疗费用也高,不易被患者接受。硝酸银肾盂冲洗术则具有简单、安全、损伤小、可重复冲洗的优点,其近期疗效(87.9%)与肾蒂淋巴管结扎术相接近,无较大差异。硝酸银具有较强的粘膜收敛作用,快速灌注后的药液在肾盂内形成高压,使药液进入淋巴管内,产生无菌性炎症反应,组织增生并纤维化,使瘘管闭合,乳糜尿消失[2]。施行硝酸银肾盂冲洗术应注意以下几点:(1)因硝酸银溶液不稳定,必须现配现用,浓度以1%为宜;(2)应选用较粗的5F输尿管导管插管,且必须加压冲洗,这样才能使硝酸银溶液迅速进入肾盂,瞬间内使肾盂形成高压,以利药液进入淋巴管,保证疗效;(3)出现腰痛时即开始向外抽液,并用生理盐水缓慢冲洗肾盂,以稀释肾盂内硝酸银的浓度,防止肾盂输尿管过度灼伤,避免出现严重的毒性反应及输尿管狭窄;(4)术后必须低脂饮食2周,卧床休息,以降低腹膜后淋巴管的内压,以利于瘘口闭合。
采用显微外科技术将浅表淋巴管或淋巴结与静脉吻合治疗乳靡尿,可分流淋巴液,降低淋巴管内压,从而促进瘘口的闭合。本组17例采用该术,近期疗效为64.7%,较前两种术式低,可能由于部分病例肾盂淋巴返流严重,单靠分流淋巴液降低淋巴管内压也不能使其闭合。但复发率低(9.1%),与改善了淋巴系统的内环境有关,而前两种术式并没有改善淋巴系统淋巴液淤积的状况,相反可能由于暂时阻断了肾盂淋巴管之间的异常交通支而加重淋巴系统内的淋巴液淤积,因而易复发,且以对侧较多。而采用硝酸银肾盂冲洗术加腹股沟淋巴管(结)静脉吻合术15例,不但近期疗效好(93.3%),复发率也低(7.1%)。因为这种综合疗法既阻断了肾盂淋巴管的返流,又分流了淤积的淋巴液,降低了淋巴管内压。
我们认为对乳糜尿的治疗,宜首选损伤小、简单、安全的硝酸银肾盂冲洗术,如无效或复发,则给予硝酸银再次冲洗的同时加用腹股沟淋巴管(结)静脉吻合术,尽量不采取损伤大的肾蒂淋巴管结扎术。
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