抗生素是临床应用最为广泛的一类药物，很多都是主要经肾脏排泄。这些药物经肾小球滤过、肾小管分泌或重吸收，由于长期大量用药，使肾单位接触到高浓度药物，很容易引起肾脏的不良反应。有的在治疗剂量范围内就可引起肾损伤，有的则在大剂量或特殊情况下才出现。抗生素所致肾脏损害与抗生素对肾的毒性、患者的肾功能状态、感染性疾病对肾功能的影响、肾血流变化、电解质紊乱及有无并用其它有肾毒性的药物等因素有关。停止用药，多数肾毒性反应是可以恢复的，少数永久性肾损伤的病例，常和用药量过大或治疗过程对肾功能变化注意不够有关。
自七十年代后期以来，在抗生素引起的中毒性肾病中，氨基糖甙肾病的发生率一直占首位，其次为氨基糖甙和头孢菌素类同时应用引起肾损害。其它如青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、利福平、四环素类、万古霉素引起的中毒性肾病也较常见。
其中，头孢菌素引起肾损害有增多趋势已引起重视，本节重点将几种抗生素引起的中毒性肾病扼要加以介绍。
1 氨基糖甙肾病 氨基糖甙类抗生素其主要副作用为肾毒性和耳毒性。其肾毒性作用主要是引起急性肾小管坏死(ATN)，也可仅表现为肾小管功能障碍，该药引起的ATN是临床上药物性急性肾衰的最常见的病因之一。该类药物主要包括：链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素，在常用剂量时其肾毒性为：新霉素>卡那霉素>庆大霉素>妥布霉素>乙基西梭霉素>丁胺卡那霉素>链霉素。
(1) 发病机理 氨基糖甙类与血浆蛋白结合率低，大部分呈游离状态，在体内不代谢以原形经肾小球滤过，少部分在近端肾小管被吸收，后经肾小管分泌和排泄，在肾脏主要存贮于肾皮质。持续静点氨基糖甙类抗生素，肾皮质的药物浓度为血浓度的数十倍，故易引起肾病变。使用不同品种氨基糖甙类抗生素，肾皮质药物浓度不同，浓度越高肾毒性越大。氨基糖甙类带阳电荷，与近端肾小管上皮细胞刷毛缘上带阴电荷的酸性磷脂亲合力大，通过胞饮作用进入细胞内蓄积于溶酶体内，抑制磷脂酶的活性引起溶酶体内磷脂沉积和溶酶体肿胀增大，形成髓样小体，甚至导致溶酶体膜破裂，释放出蛋白水解酶、毒素和大量药物造成其它亚细胞单位和膜的损害，直至上皮细胞的变性、坏死。此外，氨基糖甙类亦可使细胞内ATP减少及N+a-K+-ATP酶活性降低，致使细胞内、外离子转运紊乱、线粒体内Na+、Ga++增多，细胞骨架结构破坏、细胞死亡。此外，能刺激释放O2—、H2O2及OH-等氧自由基，并使细胞内RNA合成、转运和转录均发生异常，这些均促使肾小管上皮细胞的死亡。肾小管上皮细胞再生能力很强，只有当大量小管细胞坏死，且坏死速度超过再生速度时，才可能发生急性肾衰。
(2)临床表现 氨基糖甙肾病可有蛋白尿、低比重尿、低渗尿、酶尿(溶菌酶、γ-谷氨酰转肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等)，也可见血尿、氨基酸尿或糖尿;由于重吸收减少可出现低钾、低钠、低钙、低镁血症;血清肌酐、尿素氮明显升高，肌酐清除率明显下降。多数病人尿量可不减少，甚至增加，表现为“非少尿性急性肾衰”，个别患者可出现少尿、无尿。只有当血清肌酐升高44.2umol/L(原有肌酐<265.2umol/L)或88.4umol/L(原有肌酐>265.2ummol/L)以上时，才考虑有急性肾功能损害。此外，还有一些病人仅有肾小管功能障碍出现，如尿浓缩功能障碍、低分子蛋白尿、低钾血症、低镁血症等。
(3)危险因素 氨基糖甙类药物毒性发生率随疗程与总药量而增加，给药间隔短且维持药物的高血浆浓度则增加发生肾毒性的危险。另外危险因素还有：血容量减少、60岁以上、原有肝病或肾病、低钾血症、低钙血症、低镁血症，甲状腺功能低下及同时应用其它有肾毒性的药物等。
(4)诊断 有应用氨基糖甙类药物史，用药后出现肾小管坏死或功能障碍的表现，停药后症状减轻，肾功能恢复可诊断氨基糖甙肾病。
(5) 防治
①根据致病菌的不同种类或药敏结果选用高效低毒药物。
② 根据患者的肌酐清除率或通过监测药物血浓度调整用药剂量及给药间期。药物毒性呈剂量依赖性，因此用药量应适当，疗程不宜过长，一般不超过7-10天。持续静脉滴注比分次静脉或肌肉注射所引起的肾皮质药物蓄积程度要重，每日三次给药比每日给药1-2次所引起药物蓄积重，因此每天给药2次为宜，一般不宜持续静滴或一日3次给药，一般2周内不宜再次应用氨基糖甙类。
③ 用药前应纠正水电解质紊乱、防止血容量不足。
④老年及原有肾脏病者应减量或避免用药。
⑤ 禁忌与其他肾毒性药物合用，如速尿、利尿酸等利尿剂、某些头孢菌素类、二性霉素、环孢素A、万古霉素、顺铂、转换酶抑制剂、消炎痛等。
⑥ 肝功能不全、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进、营养不良、心衰、休克等情况下慎重用药。
⑦ 用药后严密监测尿酶、尿沉渣、尿蛋白及肾功能的变化，以便早期发现肾病变，及时停药。发生急性肾衰时按急性肾衰治疗，必要时进行透析治疗以清除体内蓄积过量的药物和渡过危险时刻。
⑧ 最近应用钙通道阻滞剂、补充钠、钾及天冬氨酸以防止实验性氨基糖甙类肾毒性获得较好效果。
⑨ 一旦停用氨基糖甙类药物，急性肾小管坏死将恢复，但由于药物的蓄积，完全恢复将需数周，有诱发加重因素者及重症病例可遗留慢性肾功能不全。
2 青霉素肾病 青霉素肾病主要表现为急性过敏(IgE介导)或细胞免疫介导的急性间质性肾炎(AIN)，有时也可有急性肾小管坏死(ATN)。在青霉素类中，以半合成青霉素(氨苄青霉素、羧苄青霉素、苯甲异恶青霉素、氧哌嗪青霉素等)过敏引起的AIN最常见，青霉素G引起的AIN相对少见。AIN和ATN多表现为非少尿性急性肾衰。
青霉素肾病可发生于应用该药后1-6周内，其中以2周左右时发生率最高。AIN的临床表现全身症状有发热、药物疹、关节痛、淋巴结肿大、乏力等，部分病人有腰痛、血中嗜酸细胞增多。可有血尿、蛋白尿、尿中白细胞增多，也可有白细胞管型或红细胞管型，尿嗜酸粒细胞增多。血尿素氮、肌酐升高，肌酐清除率下降。近端肾小管功能损害可出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和高氯代谢性酸中毒，远端肾小管功能障碍，尿酸化功能减退，出现等渗尿、失钠肾病和排钾障碍等。 应用青霉素类药物后出现急性肾功能不全、伴有发热、皮疹或有嗜酸细胞增高时应疑及AIN，尿沉渣中有较多的嗜酸粒细胞有助于AIN的诊断。此外，应用同位素镓-67(67Ga)肾扫描检查，肾组织内67Ga摄取量高支持AIN诊断，67Ga摄取量很低有助于ATN的诊断。
青霉素肾病的处理原则：停用青霉素，给予抗过敏药，给予糖皮质激素静滴或口服，对症治疗，严重肾衰者及时透析治疗。
3 头孢菌素肾病 近年来头孢菌素类临床应用逐步增加，肾损害发生率也有增多趋势。头孢菌素类品种繁多，各自的肾毒性差异较大，其中以头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢羟唑等引起肾损害较为常见。头孢氨噻肟、头孢哌酮、头孢三嗪、头胞呋肟、头孢噻甲羧肟、羟羧氧酰氨菌素等第二、三代头孢菌素引起肾损害较少，其急性肾衰的发生率为0.5%-2.1%。 头孢菌素类药物在肝内乙酰化后主要由肾排泄、肾损害主要表现为AIN，有时也可发生ATN，其确切发病机制有待于进一步研究。该类药物引起肾损害的表现为血尿、蛋白尿、管型尿及肾功能减退，一般于停药后可逆转，若剂量过大则可造成不可逆性损害。
头孢菌素肾病的危险因素有：①过敏体质;②药物毒力强;③给药剂量大，疗程长;④同时应用其它肾毒性药物;⑤患者存在低血容量、肾功能不全、电解质紊乱等病理生理状况。
此种肾病的防治，主要应注意预防和早期发现，及时停药，对症治疗，发生AIN时可应用糖皮质激素，严重肾衰者可透析治疗。
4 磺胺药肾损害 磺胺类药物可引起局灶性肾小球肾炎、间质性肾炎、急性肾小球坏死等各种肾损害，但以梗阻性结晶尿最为常见。磺胺药主要由肾脏排出，在肾小管内很少一部分被重吸收，故在肾小管、集合管内的药物浓度较高;部分溶解度较低的磺胺药如磺胺嘧啶、磺胺甲基异噁唑及其乙酰化衍生物在酸性尿中容易结晶析出，刺激肾小管及其他尿路的上皮细胞而引起结晶尿、血尿、管型尿等。结晶常在肾小管内形成，在集合管及肾盏内可融合成结石，也可在输尿管及膀胱内形成结石而产生肾绞痛等症状，严重者可发生腰痛、尿少、尿闭、氮质血症，甚至尿毒症。磺胺异恶唑及其代谢物在尿中的溶解度高，不易引起结晶尿;长效磺胺药排出慢，尿中浓度低，结晶尿也很少发生。
为防止磺胺药对肾脏的损害，使用时应采取下列措施：
①选用尿中溶解度低的磺胺药时应避免大剂量、长期使用，必须大剂量、长期应用时可同服碳酸氢钠并多饮水，使每天尿量不少于1500ml，以防止结晶析出。
②在疗程中，应每2-3天查尿一次，如发现镜下红细胞及/或结晶时，应立即给予碳酸氢钠及大量水分，直至血尿及结晶尿消失为止。
③老年人、肾功能不全、失水、少尿、低蛋白血症、休克等病人应慎用或不用，中度以上肾功能不全者忌用。
5 多粘菌素肾病 多粘菌素肾病为该药较常见的毒性反应，有作者报道肾损害发生率可达20.2%，发生ATN者约1.9%。肾损害在用药4天后即可发生，初期表现为蛋白尿、管型尿、尿中出现少量红、白细胞，继续发展可出现少尿、血尿素氮及肌酐升高。多粘菌素引起肾损害的主要病理变化在肾小管，严重者可发生肾小管坏死，临床出现低钾、低钠、低氯等电解质紊乱现象。停药后1-2周肾损害尚可继续进展。肾损害的发生与药物剂量、疗程、病情和原先有无肾脏疾病等有关。多粘菌素B肾毒性作用较强，每天使用2.5mg/kg可引起蛋白尿、血尿、管型尿及尿中上皮细胞增多，每天3mg/kg则导致肾小球滤过率下降，同时引起肾小管变性，浓缩功能障碍，可发展为ATN，出现急性肾功能衰竭，肾衰时多粘菌素B不能被血透或腹透析出。多粘菌素E毒性较弱，每天2-5mg/kg对老年人或有潜在肾脏病者可出现短暂性氮质血症，亦可导致非少尿性急性肾功能衰竭，仅能为腹透清除。
6 两性霉素B肾病 两性霉素B肾病主要表现为急性肾小管坏死或肾小管功能障碍，个别情况下也可出现肾衰。该药可直接作用于肾髓襻升支，远曲小管及集合管，偶可损害近曲小管与血管内皮细胞，病理改变主要是肾小管上皮细胞的坏死及退行性变，在肾小管及间质中有钙沉积，小管基膜增厚。亦可导致过敏性脉管炎改变，出现蛋白尿、血尿及管型尿。注射该药可在80%的患者引起肾血管收缩，使肾皮质缺血，导致肾小球滤过率下降及肾小管功能损害，出现进行性氮质血症、Ⅰ型肾小管酸中毒及肾性尿崩症，出现肾小管酸中毒时，约1/4病人出现低钾血症。毒性作用与剂量相关，总剂量4g以上40%患者有肾功能损害，5g以上50%发生肾功能损害，失水及老年病人更易发生。停药后数周或数月，肾功能可逐渐恢复，出现肾损害仍继续用药，可致急性肾功能衰竭，造成永久性损害。该药不能为血透或腹透析出。
7 四环素肾病 肾功能正常者应用四环素对肾脏并无不良反应，但在肾功能损害者，四环素的血清半衰期延长，连续应用可导致血清内四环素浓度升高。由于四环素类的抗合成代谢作用，可加重氮质血症，血尿素氮和肌酐均可增高。强力霉素的肾毒性相对较小，肾功不全时也可短时给药，但仍应密切观察肾功能的变化。去甲金霉素可致肾源性尿崩症和肾功能衰竭。服用过期变质的四环素后常可引起肾小管功能障碍，包括肾小管酸中毒、肾性尿崩、肾性糖尿、范可尼综合征等，有时也可引起明显血清肌酐、尿素氮升高，尤其是原有肾疾病的患者易于发生。
8 利福平肾病 利福平引起的肾损害有以下几种类型：①急性间质性肾炎，②急性肾小管坏死，③肾小球肾炎，可表现为膜性肾病，重者可表现为新月体肾炎(急进性肾小球肾炎)。间断服用利福平的患者，其血清内抗利福平抗体水平很高，故利福平—抗利福平抗体免疫复合物可对肾小球或肾小管产生损害。已停服利福平数周或数月的患者，如需再次服用利福平，应先作血清利福平抗体的检测，可根据血清利福平抗体的水平预测肾损害的可能性，并采取必要措施。
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