自发性食管破裂

自发性食管破裂应该如何治疗？

自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm，如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大，如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸，纵隔炎等，则单纯引流，鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。

本病一经确诊应立即给予抗生素，抢救休克，应尽早手术治疗，清除刺激性液体，缝合食管破裂，如破裂后不超过24h，积极早期行开胸，局部食管修复手术，也有愈合的机会，如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。

自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊断早晚，破裂口大小，进入胸腔胃内容物的数量，污染程度等有密切关系，一般认为迅速确诊并进行手术修补是抢救成功的关键，手术时将食管裂口缝合，进行纵隔和胸腔引流，但是近年来也有应用内科保守治疗获得成功的病例，即在穿孔的早期应用自膨式金属支架进行填塞，如已有胸腔积液或纵隔积液则在B超引导下穿刺置管引流，同时应用广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素和新型喹诺酮类药物，应用甲硝唑有助于治疗合并厌氧菌感染者，加强支持治疗特别是静脉全营养疗法的适当应用对加快食管穿孔的愈合有着积极的作用，一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术，有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。

分类不同的自发性食管损伤的治疗原则不尽相同。

1.食管壁间穿孔是一项良性过程，极少发生完全性穿孔，可用保守治疗，抗炎禁食治疗，1～2周内可以治愈，如果壁内形成脓肿，则需手术引流。

2.MalloryWeiss综合征多采用非手术治疗，主因治疗消化道出血，在补充血容量后，尽早行上消化道镜检查以明确诊断及发现撕裂部位，若见有活动性出血，可用电凝止血，紧急情况下可暂用三腔管压迫止血，若出血已停止，可用制酸剂及H2受体阻滞剂等保守治疗，经12～24h保守治疗无效，而继续出血或再次出血者可行手术治疗，不能耐受手术者可经皮穿刺股动脉经胃左动脉插管注入栓塞剂止血。

3.Boerhaaave综合征保守治疗无效且易引起严重的并发症，应急症开胸探查，6～12h内发现者，早期修补裂伤，延期发现者，手术修补不易成功行闭式引流，同时行胃造口减压以防反流，并通过造口处插入硅胶管至空肠饲食或经静脉营养支持，以后择期手术闭合瘘管，食管裂口超过食管固径的一半以上，发病超过24h，局部炎症较重修补困难，全身情况可耐受手术者，可行食管破裂切除食管胃吻合，并胸腔引流术。

迅速作出诊断和立即进行手术修复是使病人免于死亡的关键，严密观察病情，防止延误诊断，据统计，不经治疗者，约25%在12h内死亡，35%能活至24h，11%活至48h，1周内全部死亡。