肺隐球菌病2例报告并文献复习

肺隐球菌病2例报告并文献复习首席医学网2009年03月25日11:30:56Wednesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：倪惠娟解卫平刘文殷凯生黄茂作者单位：210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院呼吸内科

【关键词】肺隐球菌病例报告文献复习

例1，男，51岁，2007年11月12日因“体检发现两肺多发斑片影25d”入院，患者25d前体检时摄胸片示两肺多发斑片影，当时无特殊不适，未至医院诊治。追溯病史，患者10d前出现低热，37.8℃左右，稍咳嗽，无痰，上楼时胸闷。门诊予头孢匹胺及左氧氟沙星抗感染治疗，患者自觉症状改善不明显，遂收住入院进一步诊治。患者在家有养花爱好，每年均需换花盆内泥土数次，无鸟类接触史。入院时查体：体温（T）36.7℃，心率（P）80次/min，呼吸频率（R）20次/min，血压（BP）130/85mmHg，神清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

患者入院后查血、尿、粪常规及生化未见明显异常，血沉40mm/h（正常：0～15mm/h），类风湿因子（RF）28.2IU/ml（正常：0～15IU/ml），抗链球菌“O”抗体（ASO）正常，C反应蛋白（CRP）18.8mg/L（正常：0～10mg/L），免疫5项未见明显异常，艾滋病病毒（HIV）抗体阴性，乙肝两对半检查阴性。胸部CT示两肺多发斑片影、结节状致密影，考虑炎性病变可能。予阿莫西林克拉维酸钾及左氧氟沙星抗感染治疗2周后复查胸部CT（见图1），病灶无明显吸收。遂在CT引导下经皮肺穿刺，肺组织切割行病理检查示：上皮样肉芽肿改变，未见干酪样坏死，PAS（+），巨噬细胞内见隐球菌。抗酸染色阴性（见图2）。脑脊液常规、脑脊液腺苷脱氨酶、脑脊液找隐球菌检查均阴性，确诊为肺隐球菌病。予氟康唑400mg/d静滴。2周后，改氟康唑400mg/d口服。患者症状好转，抗真菌治疗4月时来院复查胸部CT（见图3），病灶明显吸收好转。出院后随访，患者病灶完全吸收，总疗程6月。

例2，男，51岁，2008年1月因“咳嗽1月余”入院，患者1月余前受凉后出现咳嗽，咳少量白痰，有咽痛流涕，未测体温，自服感冒药症状无明显改善，后出现咳嗽加剧，咳嗽时稍感右侧胸痛，有活动后气喘，痰不易咳出，活动后多汗，偶有夜间盗汗，20余天前外院胸部CT示左上肺感染，纵隔内数个小淋巴结。次日至当地医院住院，予“头孢呋辛，左氧氟沙星，阿奇霉素，头孢哌酮/舒巴坦”抗感染治疗，2周后复查CT示左肺病灶无明显吸收（见图4），转至我院进一步诊治。追溯病史，患者有收藏古玩文物爱好，许多文物从古墓中挖出，无鸟类接触史。入院时查体：T37.5℃，P92次/min，R19次/min，BP110/80mmHg，神清，精神可，咽不红，肺部听诊呼吸音清，未及音及哮鸣音。心律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

患者入院后查血、尿、粪常规、生化未见明显异常，CRP22mg/L,血沉20mm/h。CT引导下经皮肺穿刺肺组织切割病理检查示肺霉菌病，形态符合隐球菌（见图5）。腰椎穿刺排除肺隐球菌脑膜炎可能。予氟康唑400mg/d静滴2周后改为氟康唑400mg/d口服，4周后减量为200mg/d。抗真菌2月后复查胸部CT，病灶吸收明显（见图6）。出院后随访，患者病灶完全吸收，总疗程6月。

两肺多发斑片、结节状致密影多核巨细胞内见PAS两下肺病灶明显吸收染成淡红色的球形小体图1例1治疗前CT图2例1病理片图3例1治疗后CT

新型隐球菌，属酵母菌，分布较广，在自然界为腐物寄生菌，多存在于土壤和鸽粪中，在水果、牛乳及正常人体也可分离到。鸽子是人类隐球菌病的重要传染源。一般认为病原菌多通过尘埃一起被吸入呼吸道而致病，皮肤、黏膜或肠道也有作为侵入途径的可能。肺隐球菌病是一种主要由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病，好发于免疫功能低下者[1]。临床上亦有不少病例在体检时偶然发现，说明免疫功能低下者和正常人均可患病[2]，约50%肺隐球菌病患者为免疫功能正常的宿主[3]。本文报道2例肺隐球菌病患者均为免疫功能正常者。

临床上,肺隐球菌病患者可有咳嗽、咳痰、胸痛和发热等表现，咯血、盗汗少见。部分肺隐球菌病患者亦可仅有影像学的异常而无症状。例1患者即因体检发现两肺斑片影，无特殊不适症状，故未予重视及治疗，半月后才出现症状，遂至医院就诊。本文2例患者主要表现为低热、咳嗽、咳痰伴活动后气喘，例2患者有右侧胸痛及偶感盗汗症状。由于其症状缺乏特异性，常被误诊为肿瘤、结核等其他肺部疾病。肺隐球菌病亦可以合并肺外感染,其中以中枢神经系统、皮肤和泌尿系统受累比较常见，须予以重视[4]。本文2例患者在确诊后均已行腰椎穿刺以排除隐球菌脑膜炎的可能。

肺隐球菌的影像表现形态各异,具有多样、多病灶和大小不一的特点[56]。患者行胸片检查多表现为双侧多发性病变，亦可为单侧或局限于某一肺叶。X线胸片表现无特异性改变，易与肺癌、肺转移性肿瘤、肺结核、韦格纳肉芽肿等疾病相混淆，尤其是孤立的大球形灶与肺癌不易鉴别。近年来，由于薄层、高分辨率CT扫描的广泛应用，发现肺隐球菌病的CT影像学也有一定特征性。主要表现有：（1）肺部浸润性实变，多为局限浸润性实变，病灶呈大小不等、形态各异、单发或多发的浸润性病变。可为小条片状、团片状或一肺叶、多肺叶病变，边界较模糊，密度不均，可见支气管气像或空泡征，部分可见坏死空洞。本文2例患者均表现为肺炎型，但均无空洞形成。（2）肺部的肿块或结节多为孤立性，亦可为多发结节，结节大小不等，直径约5～60mm，甚至更大，边界多较清楚，形态不规则，可有分叶及毛刺，40%病灶周边或邻近肺野周围存在毛玻璃样模糊影，称为“晕征”。大多数病灶位于肺外带及胸膜下，可有边缘光滑的空洞形成并累及胸膜。个别病灶可有毛刺及胸膜凹陷征，此时不易与肺癌鉴别。（3）弥漫混合病变，表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存[7]。

肺隐球菌病临床表现和影像学检查很难与肺炎、肺肿瘤和肺结核鉴别。针对肺隐球菌病常用的检查手段有：（1）隐球菌抗原：胶乳凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原,是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。它以胶乳颗粒为载体,表面连接有抗新生隐球菌抗体,形成致敏胶乳悬液,如标本（血清、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或脑脊液）中含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原,则可产生肉眼可见的凝集反应颗粒。该检查目前尚无确定的诊断界值，其敏感性和特异性还有待验证,但它对早期诊断肺隐球菌病提供有益的线索。（2）病原学检查：通过不同途径获得的各种标本中，若能找到隐球菌或培养中有隐球菌生长，即为肺隐球菌病确诊的依据。其中痰涂片墨汁染色找隐球菌的方法比较简单易行。若在痰中找到新型隐球菌的圆形厚壁孢子,对于新型隐球菌感染也有诊断价值。但是,往往肺隐球菌病血清学检查方法敏感性较低，痰涂片找肺隐球菌检出率较低，血和痰培养亦难培养出肺隐球菌。该病未侵入颅内时，脑脊液中很难找到病原菌。对本病的确诊，CT引导下经皮肺穿刺活检是一种行之有效的手段。病理检查往往是肺隐球菌病最终得到确诊的金标准。肺隐球菌病的病理特点主要是形成非干酪性肉芽肿性病变，在多核巨细胞和巨噬细胞胞浆内可见被吞噬的隐球菌。本文2例患者肺组织切割病理标本行PAS染色，均可见巨噬细胞内被染成红色的隐球菌。

肺隐球菌病治疗常用抗真菌药物主要有：两性霉素B、5氟胞嘧啶、伊曲康唑和氟康唑。对于免疫功能正常的肺隐球菌病患者：（1）无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可以不用药，密切观察，或氟康唑200～400mg/d，3～6月。（2）症状轻至中度，培养阳性，氟康唑200～400mg/d，6～12月，或伊曲康唑200～400mg/d，6～12月，若不能口服，可予两性霉素B0.5～1.0mg/（kg·d）（总剂量1～2g）。（3）重症患者按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。对于免疫功能异常的肺隐球菌病患者：（1）HIV阴性的肺隐球菌病患者，推荐治疗方案同免疫功能正常的肺隐球菌病患者。（2）HIV阳性的肺隐球菌病患者，呼吸道症状属于轻到中度，氟康唑或伊曲康唑200～400mg/d，终生使用。或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），共10周，对重症患者则按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。本文例1患者予氟康唑400mg/d静滴，2周后改氟康唑400mg/d口服，例2患者予氟康唑400mg/d静滴，2周后复查胸部CT，改为氟康唑400mg/d口服4周后减量为200mg/d。2例患者治疗后病灶均较前明显吸收。

综上所述，肺隐球菌病临床表现无特异性，甚至可以没有任何症状，体格检查常无重要发现。免疫功能低下者和正常人均可患病。故临床医生对肺部病灶在常规抗菌消炎治疗无效时，应考虑到真菌感染可能，如隐球菌感染等。特别是有禽、鸟类密切接触者，但接触深层泥土者也应重视，正如本文报道2例。确诊肺隐球菌病后，不要忽略其侵犯脑膜的可能。

【参考文献】［１］FoxDL,MullerNL.Pulmonarycryptococcosisinimmunocompetentpatients:CTfindingsin12patients[J].AJR,2005,185（3）:622626.[2]MurayamaS,SakaiS,SoedaH,etal.Pulmonarycryptococcosisinimmunocompetentpatients:HRCTcharacteristics[J].ClinImaging,2004，28（2）:191195.[3]VilchezRA,LindenP,LacomisJ,etal.AcuterespiratoryfailureassociatedwithpulmonarycryptococcosisinnonAIDSpatients[J].Chest,2001,119（6）:18651869.[4]JainN,LiL,McFaddenDC,etal.Phenotypicswitchinginacryptococcusneoformansvarietygattiistrainisassociatedwithchangesinvirulenceandpromotesdisseminationtothecentralnervoussystem[J].InfectImmun,2006,74（2）:896903.[5]ShibuyaK,HirataA,OmutaJ,etal.Granulomaandcryptococcosis[J].JInfectChemother,2005,11（3）:115122.[6]LindellRM,HartmanTE,NadrousHF,etal.Pulmonarycryptococcosis:CTfindingsinimmunocompetentpatients[J].Radiology,2005,236（1）:326331.[7]PiyavisetpatN,ChaowanapanjaP.Radiographicmanifestationsofpulmonarycryptococcosis[J].JMedAssocThai,2005,88（11）:16741679.

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