高位隐睾下降固定术

高位隐睾下降固定术2008年05月05日20:57:35杭州网
一、概述胚胎早期，睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，妊娠第2个月开始睾丸自腹膜后逐渐下降；在第6个月时，睾丸下降至腹股沟内环扣，第7个月睾丸随腹膜鞘突降至腹股沟管，再第8个月末降至阴囊内。但也有部分婴儿于出生后短期内才降入阴囊。隐睾又称睾丸下降不全，是指睾丸停留在下降途径上的任何位置，临床上分为高位隐睾和地位隐睾。睾丸异位是指睾丸位于生理下降通道旁，如在耻骨联合上方。在睾丸下降时程中，早产儿的隐睾（睾丸在阴囊外）发生率是30.3%，使正常成熟儿的6倍，在出生后第一年末仍约有1.8%的小儿科观察到隐睾。滑动睾丸和游走睾丸是隐睾的特殊类型。前者睾丸位于外环扣高度，通过手法操作可使其下降至阴囊，但因为精索较短，松手后睾丸又回到原来的位置。游走睾丸的精索很长，由于异常的睾提肌或未闭合的鞘突使睾丸在阴囊内或阴囊外游走而可扪及。隐睾常伴有睾丸恶性变、睾丸扭转的危险，易致睾丸萎缩而影响生育。隐睾的主要治疗方法是睾丸固定术。因为隐睾患者的生殖细胞很早受损，在2岁末即可发生，所以手术应在2岁前完成。二、适应证1、无机械性障碍的隐睾经绒毛膜促性腺激素治疗仍未下降者。2、下降途径存在机械性障碍者，如合并有腹股沟疝的隐睾。3、异位睾丸。4、成人隐睾，若单侧隐睾的睾丸已高度萎缩，以防睾丸恶性变，应行睾丸切除，否则应行睾丸固定术。5、鞘突未闭合。三、术前准备1、术前应明确睾丸的位置。通过平卧位和站立位的扪诊，90%以上的隐睾可在阴囊上或腹股沟管区域找到，而未扪及到睾丸的隐睾定位可先通过联合应用超声波、磁共振和CT来帮助发现。静脉造影术和腹腔镜检查尽管对确认腹腔睾丸有较高的成功率，但由于有侵入创伤而只能在其他的方法失败后才应用。为鉴别双侧腹腔内隐睾与无睾症应进行绒毛膜促性腺激素试验。方法是第一天测定基础睾酮浓度后，用β-hCG刺激3天，第4天血浆睾酮水平升高不超过20ng/100ml，表明两侧无睾丸。2、术前1天剃去阴毛，清洗会阴部皮肤。四、手术步骤从腹股沟韧带中点上方一横指处作平行于腹股沟韧带的皮肤切口，下止耻骨结节。1、按上述要求做好切口后，仔细分离皮下组织，直至皮下环和腹外斜肌腱膜。剪开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管。大多数隐睾位于腹股沟管内。如需找不到睾丸，可打开腹股沟管。合并腹股沟疝者，睾丸可能位于腹腔内，适当增加腹压，可见睾丸随疝囊进入腹股沟管内。2、松解睾丸及精索切断睾丸系带，切开睾丸鞘膜，检查睾丸、附睾及输精管，切除多余的睾丸鞘膜，将睾丸鞘膜翻转连续缝合鞘膜边缘。将精索鞘膜从精索上完全剥离，使精索充分游离松解至睾丸能牵至耻骨联合以下。3、关闭腹膜鞘状突如鞘膜与腹腔相通，则应在内环处将鞘状突做荷包缝合关闭。注意不要损伤输精管和精索血管。合并有腹股沟疝时，应做疝修复术。4、扩大阴囊，建造睾丸囊腔用示指经切口的腹壁深筋膜深面向阴囊分离，扩张阴囊腔，直达阴囊底部。5、固定睾丸用中号丝线将睾丸下极白膜或系带缝扎在建造的睾丸腔底部肉膜内面，使睾丸移至扩大的阴囊腔内，注意精索不要扭转。6、关闭切口按层缝合切口，注意外环处以能容纳一小指为度，缝合过紧可影响睾丸血运。Shoemaker睾丸固定法1、用手指伸入阴囊底部顶住阴囊，在阴囊上切2cm切口，注意不要损伤肉膜。在皮肤与肉膜之间分离出能容纳睾丸的窝。2、将分离处的肉膜切一小口，边缘用两把组织钳夹住，用一无损伤的血管钳经肉膜小孔将睾丸拉出阴囊外。注意不要扭转精索血管，将肉膜切缘两侧适当缝合两针，使睾丸置入皮下窝内。最后缝合阴囊的皮肤切口。五、手术要点1、隐睾位于腹股沟部或外环附近，采用腹股沟斜切口就可以。对于腹膜后的隐睾，单侧者采用下腹部斜切口或腹股沟切口的延长切口。双侧者采用下腹部弧形切口或下腹正中切口。2、在松解精索、关闭腹膜鞘状突或行疝修补时，均应注意不要损伤精索血管及输精管。3、术中有时发现附睾和输精管而找不到睾丸，亦即睾丸和附睾分离。尽管术中经过仔细查找仍未发现睾丸，治疗不应再内环处切断精索而结束，术后要完全排除腹腔内睾丸的存在，有时应二期切除。4、有时睾丸并非无张力就能降至阴囊，所以就要进一步游离血管并使精索能通过血管，可采用Prentiss技术，即切断腹横筋膜和腹壁下血管可使精索和血管从腹股沟管出来向中间下降。5、Fowler-Stephens法是指精索血管相对较短，输精管伴较长，结扎精索血管，通过输精管血管的侧支循环来供应睾丸和附睾。六并发症1、睾丸回缩睾丸到位不全是由于腹膜后游离不充分所致。睾丸回缩多由于术中精索游离松解不完全，勉强将睾丸拉入阴囊，未行相应的牵引等处理所致。若睾丸回缩至外环口以上，则应于3个月后再次行睾丸固定术。2、睾丸缺血与睾丸萎缩睾丸萎缩与术前睾丸大小有关。多由于术中损伤精索血管、精索扭转和术后牵引睾丸力量过大等原因引起。术中若使用放大镜或手术显微镜及精细器械，仔细操作，可避免发生此并发症。3、输精管损伤常发生于未触及到睾丸的病例。应立即或成年后行显微镜输精管吻合术。4、出血和感染阴囊进行性增大提示有活动性出血，应手术探查。此外存留过多鞘膜可在远期发生鞘膜积液，积液少时可不处理，积液较多时须手术治疗。一、术后处理1、应用抗菌药物预防感染。2、卧床休息7天，术后7天拆去缝线。3、随访包括睾丸位置有无回缩，发育情况、生育情况及有无恶变等。
来源：作者：编辑：