1例成人永存动脉干矫治术的体外循环管理

作者：何洹，屠伟峰，何静，戴永忠

【关键词】永存动脉干

关键词：先天性心脏病；永存动脉干；体外循环

　　1临床资料

　　患者男性，年龄23岁，体重49kg，身高170cm，发现心脏杂音二十余年，因家境贫困未及时治疗，但生长发育较同龄人迟缓，近期出现劳累后心慌、气促，呼吸困难伴口唇发绀，休息后自行缓解。患者自患病以来，精神欠佳，睡眠饮食一般，大小便正常。查体：患者消瘦，口唇无明显紫绀，可见杵状指，左侧胸廓膨隆，心尖搏动弥散，于第五肋间锁骨中线外侧2cm，心尖部可闻及舒张期Ⅱ~Ⅳ级隆隆样杂音，胸骨左缘肋间可闻及Ⅲ~Ⅵ级收缩期粗糙杂音，P2亢进。ECG示左室高电压，心血管造影可见主肺动脉发自主动脉，再分出左右肺动脉，属VanpraaghⅠ型永存动脉干，经计算全肺阻力4.33wood。化验检查：血红蛋白164g/L，红细胞比积0.46，白蛋白41.4g/L。

　　2方法与结果

　　全身麻醉，气管插管，采用StockertⅢ-型心肺机（德国）和美敦力-541型膜肺（美国），按一般成人心脏手术准备体外循环机器及管道、插管，新鲜冰冻血浆600ml，血定安1000ml进行管道预充排气，先将预充液进行血气分析，根据其结果调整酸碱度和电解质于正常范围。转流准备完成后，正中开胸全身肝素化，升主动脉远端和上下腔静脉插管建立体外循环，即开始持续泵入异丙酚20~30ml/h，转流开始要求外科医生先环缩主肺动脉，同时保温，维持平均动脉压60mmHg以上，待探查清楚后降温，肛温降至32℃时阻断升主动脉，切开升主动脉直视下经冠状动脉窦给予4℃冷心肌保护液，左冠状动脉600ml，右冠状动脉400ml，使心脏停跳，45min后追灌1次（左350ml、右250ml），共1600ml。经右房切口进行室缺修补，此时流量为3800ml/min，但发现左心吸引回血多，颜色红，考虑长期缺氧所致侧枝循环血流多，继续降温至鼻温26℃，肛温28℃，流量降至50~60ml/（kg.min），左心回血减少，转中血气按稳态管理，监测混合静脉血氧饱和度（S〖AKv-〗O2），维持其在60%~70%，右室流出道重建完毕开始复温，但头部进行冰敷，同时给予速尿20mg，待主动脉缝合完毕经左心吸引排气，主动脉根部排气，开放主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血运，给予白蛋白25g，ECG显示室颤，给予利多卡因100mg，30J除颤两次后心脏复跳，继续复温，待肛温至36℃，血压，心律稳定后逐渐降低流量直至停机，此时鼻温32℃。总转流174min，主动脉阻断116min，辅助47min，转中尿量2000ml。患者手术结束循环稳定后撤除头部冰敷，自然复温，一天后清醒。