原发性皮肤隐球菌病

文章内容：2007年2月第2卷第期,2001.!原发性皮肤隐球菌病朱元杰温海（第二军医大学长征医院皮肤科,上海200003）?43??继续教育?【摘要】原发性皮肤隐球菌病的存在与否多年来一直存在争议,直到近3年才逐步得到了确立.目前对于本病的研究刚刚开始.本文从本病的病原学,易感因素,临床表现,诊断,治疗以及皮肤感染后的全身播散等方面对本病作一介绍.【关键词】隐球菌病;皮肤;原发性【中图分类号】756【文献标识码】【文章编号】1673827（2007）01-0043-02新生隐球菌是一种重要的病原真菌,对免疫功能受损或正常的宿主均可致病.皮肤隐球菌感染是近年来刚刚受到重视的一个内容.皮肤隐球菌感染占隐球菌感染的10%～15%;隐球菌最早被作为病原菌也是从皮损中分离的….以前人们并没有认识到新生隐球菌可以直接感染人体皮肤,在2世纪7年代,皮肤隐球菌感染被认为是"播散性隐球菌感染的哨兵",即:如果皮肤隐球菌感染是疾病的早期的话,其只是机体播散性隐球菌感染的一种皮肤表现,而且预示着预后不良,并不存在单纯的皮肤隐球菌感染.随着大量病例报道的证实以及人们对原发与继发性皮肤隐球菌感染的比较,目前原发性皮肤隐球菌感染（―,）作为一种独立的疾病,已经得到了绝大多数的真菌病和皮肤病研究者的公认.目前对的研究刚刚开始,本文对该病临床内容做一综述.1病原学新生隐球菌的血清型分为,,,,这5种,其中最常引起人类感染（包括全身各个部位的感染）的为血清型.而在皮肤感染中的常见感染菌株却有其特殊性.有研究报告指出,血清型比型更加易于感染皮肤,是皮肤感染中发生率最高的一种血清型6.其可能的原因为,与血清型的菌株相比较,在高温环境下,型菌株的生长受到的抑制比型菌株受到的抑制更加明显.由于皮肤的温度比其他部位的温度相对要低一些,型菌株的生长可能受到的抑制较小,因此易造成作者简介:朱元杰,男（汉族）,博士,主治医师皮肤感染.而型主要造成播散性或是中枢神经系统感染.2易感因素根据多份大范围的回顾性研究,在免疫抑制与免疫正常的患者中本病均可发生,发生的比率约为1:1.目前认为,不论是在免疫抑制还是免疫正常的患者中,既往外伤史是发生的最明显易感因素.在免疫正常的患者中,可能这一易感因素的作用更大.外伤后发生皮损的平均时间小于1个月.外伤的种类中以刺伤最为多见,其中包括菌悬液污染的注射器刺伤实验室人员后发生的以及患者血液污染的注射器刺伤后发生的.这些结果推翻了以前认为的隐球菌直接接种皮肤不致病的看法,说明在皮肤损伤后隐球菌是可能造成机体感染的.外伤后接触含有隐球菌的物质,如鸽粪,木棍,碎石,灰尘和土壤等,是感染发生的另一个重要原因.由于接触这些物质需要一定的条件,所以大部分的患者都住在农村或是从事易于受伤后接触到隐球菌的职业,部分患者可能与接触鸟类的粪便有关.在免疫抑制的患者中,最常见的免疫抑制因素是长期应用糖皮质激素者（平均剂量换算成泼尼松为15/）.其他抑制因素,如器官移植,糖尿病应用免疫抑制剂感染者也偶尔有报道.3临床表现与诊断原发性皮肤隐球菌感染的皮损多种多样,不具有特征性损害形式,可以表现为类似许多种皮肤病的损害.报道较多的损害形式包括:传染性软疣样?44?2007年2月第2卷第1期,2007,2,.1带有脐凹的损害,溃疡,结节,脓疱,红斑,坏死以及蜂窝织炎等多种损害'川有些时候,蜂窝组织炎的皮损形态常常类似于细菌感染,需要加以鉴别,但患者没有全身其他症状.一般来说,皮损多见于患者的四肢和面部,尤其是上肢发生较多.在免疫功能正常的患者中,手指与面部的皮损最为多见,而在免疫抑制的患者中,下肢与躯干部位的皮损则相对多见.的诊断需要综合考虑发病部位,皮损类型,患者的免疫功能,皮肤病理以及真菌学检查的结果.最后的确诊需要皮损的真菌培养和（或）皮损的病理,培养阳性且鉴定为新生隐球菌是诊断的必须,而病理报告则同样可以对诊断提供证据.有作者报道,利用细针抽吸活检的办法对于的早期诊断具有一定的价值¨.一旦确立为隐球菌皮肤感染,需要进行肺,脑脊液以及血液的常规隐球菌培养,涂片以及抗原检查,以排除播散性感染的可能.等以下特征有助于与继发性隐球菌病的鉴别:皮肤暴露部位的单个损害,蜂窝织炎等各种皮损形态,局部淋巴结肿大,局部皮损部位外伤史,与隐球菌污染物质的接触史,多见于农村,常为血清型以及无皮损外系统隐球菌感染表现.这一鉴别特征还有待进一步的验证.4治疗尽管美国感染性疾病学会曾经对于隐球菌病的治疗发表了一份实用指导指南¨,但是在这份指南中并没有提到关于的治疗.目前关于的治疗还没有一个明确的规范,主要依靠医师对患者的病情综合分析后决定.的治疗方法主要分为抗真菌药物治疗,外科治疗以及两种疗法的联合应用.在免疫正常的患者中,皮损的外科切除常是初步治疗的较好选择,然后进行抗真菌药物治疗;有些时候仅给予外科切除治疗也是有效的,当然皮损必须是局限的.目前认为对于一般皮损来说,口服氟康唑是一个不错的抗真菌药物选择.推荐的口服氟康唑剂量要在200/以上,时间最好维持1～3个月.虽然也有短期治愈的报道,但是一些治疗中的监测显示,皮损培养阳性的时间可以长达23,而组织病理阳性的时间则更是可以达到150[14].此外,低剂量,短期的治疗会导致的复发.而两性霉素与5一氟胞嘧啶联合治疗也有许多成功病例报道.与隐球菌其他部位感染相比,即使在免疫抑制的患者中,一般预后均较好,极少引起患者死亡.5皮肤感染后的隐球菌播散关于皮肤作为隐球菌侵入人体的一个通道是否可以引起隐球菌感染的播散,以前一直没有一个肯定的结论,也缺乏原发感染后全身播散的临床报道.但是在2005年,相继报道了免疫抑制与长期应用激素的患者发生皮肤感染后,继而出现全身播散性感染,显示了隐球菌可能通过皮肤进入机体.等¨报道了1例肾移植的患者,其发生后继发了颅内隐球菌性肉芽肿和颅骨融解,该患者在经过外科清创和唑类药物治疗10个月后缓解.等¨报道了一例因慢性哮喘而长期应用糖皮质激素的71岁男性患者外伤后发生的原发性隐球菌皮肤感染和脂膜炎,在唑类药物治