医学论文,人类睾丸下降的胚胎学研究及隐睾病因探索

人类睾丸下降的胚胎学研究及隐睾病因探索

中国临床解剖学杂志2000年第3期第18卷基础研究

作者：曲金龙　姜立新　于文涛　周致红　岳军正　王新明　唐可欣　张丽华　蔡辉

单位：曲金龙（264000　烟台市　烟台毓璜顶医院小儿外科）；姜立新（264000　烟台市　烟台毓璜顶医院小儿外科）；于文涛（264000　烟台市　烟台毓璜顶医院小儿外科）；周致红（264000　烟台市　烟台毓璜顶医院小儿外科）；岳军正（264000　烟台市　烟台毓璜顶医院小儿外科）；蔡辉（病理科）；张丽华（产科）；王新明（潍坊医学院解剖学教研室）；唐可欣（生理学教研室）；

关键词：人类；睾丸下降；胚胎学；隐睾病

　　【摘　要】　目的：从解剖学角度探讨人类胚胎睾丸下降机理以及隐睾的发生原因。方法：解剖22周以上流产死胎15具以及成人尸体标本14具，观察鞘突、鞘膜囊开放、充盈状态，测量内环口与腹股沟韧带、耻骨结节之间的距离和角度，对照20例隐睾手术时的测量数据进行统计学处理。结果：发现胚胎期睾丸鞘膜囊均为积水膨大状态，鞘突开放，内环口全部位于腹膜腔生理性积水之下，隐睾病人的内环位置偏高或偏内，与胚胎和尸检相比有明显差异（P＜0.01）。结论：睾丸的下降过程可能与开放的鞘突和鞘膜囊、腹压有关，而腹膜腔内的生理性积水则有可能起到了传导压力推动睾丸下降的重要作用。隐睾的发生机制可能与内环口的位置异常，胎儿腹腔生理性积水过少，睾丸引带缺如或异位附着有关。

Embryologicstudyofhumantesticulardescentandthepathogenyexplorationofcryptorchism

QuJinlong,JiangLixin,YuWentao,etal.

　　DepartmentofPediatricsSurgery,YuhuangdingHospital,Yantai　264000

　　Objective:Toexplorethemechanismoftesticulardescentofhumanfetusandthecauseofcryptorchism.Methods:Fifteendeadfetusesbyabortionagedmorethan22weeksand14adultcadaverswereanalyzedbyautopsyinthisstudy.Theopenorengorgedstateofvaginalprocessandtunicavaginaliswasobservedandthedistancesandanglesoftheinternalringorificetoinguinalligamentandpubictuberculaweremeasured.Allthesedatawerecontrastedwiththedataobtainedfromoperationofcryptochism.Results:Thetunicavaginalisinnormalfetuswasfoundinahydropsycondition,andvaginalprocesswasopened.Allinternalringorificesofthespecimenswerefoundunderthelevelofphysiologicalhydropsyinperitonealcavity.Thepositionofinternalringincryptochismcaseswasmuchhigherorinteriorthanthoseofnormalfetusoradultcadavers（P＜0.01）.Conclusion:Thetesticulardescentwasprobablyrelatedtotheopeningofvaginalprocessandturicavaginalisorabdominalpressure.Thephysiologicalhydrosyinabdomenmayplayanimportantroleinpressureconductiontomotivatethetesticulardescent.Thepathogenyofcryptorchismmayberelatedtotheabnormalpositionofinternalring,lessphysiologichydropsyinfetusabdomenandabsenceorectoicadhesionofgubernaculumtestis.

　　Keywords　Human　　Testiculardescent　　Embryology　　Cryptochism

　　人类睾丸下降的胚胎学机理以及隐睾的病因在很大程度上仍是推测的，至今仍不清楚。本文以解剖学为基础试图对以上问题作一探索。

　　1　材料和方法

　　①隐睾病人20例，②男性新生儿20例，③20～24周以上流产死胎15具（20侧、其中5具仅作睾丸引带解剖）；④15岁以上尸体标本14具（20侧，因部分标本残缺）。

　　隐睾病人手术前先测量隐睾同侧髂前上嵴下缘至耻骨联合中线的长度。术中找到睾丸后，切开睾丸鞘膜囊观察除睾丸以外的囊内容物。找到内环口的开口位置，测量内环口到腹股沟韧带的垂直距离；内环口至腹股沟韧带的垂点到同侧耻骨结节，即这一部分腹股沟韧带的长度。测量方法：游离精索和鞘突到内环开口处，其标志为：游离精索和鞘突至根部以致再继续游离则必须切开腹膜进入腹腔为止。测量内环口至腹股沟韧带的垂直距离；内环至腹股沟韧带的垂点至同侧耻骨结节的长度，即此段腹股沟韧带的长度。内环口至腹股沟韧带的垂点确定方法：以腹股沟韧带为直角三角形的底边，用特制的直角三角板确定内环口在腹股沟韧带上的垂点。耻骨结节的确定方法：术中经切口下触摸到耻骨联合外侧的骨性隆起，在其向下方转角处即认定为耻骨结节。将两脚规的一只针脚扎在此处，另一针角向外放到内环在腹股沟韧带上的垂点处，两针脚间距即是垂点至耻骨结节的距离。测量各点关系如图1所示。胚胎解剖除测量内环口位置外还需观察睾丸位置，鞘膜囊形态，鞘膜囊内容和位置。睾丸引带的形态及变化。同时切开腹膜腔观察腹膜腔内积水情况及与内环口的关系。随机选择的20例出生后24h以内的男性新生儿，作B超检查阴囊，记录有无睾丸鞘膜积水。

A点即内环口的位置　B点是内环在腹股沟韧带上

　　的垂点　C点是耻骨结节　E点是耻骨联合中点

　　D点为额前上嵴，ABC三点形成一直角三角形。

　　2　结果

　　2.1　胚胎鞘膜囊积水、腹膜腔生理性积水、引带的形态与睾丸的关系

　　解剖发现胚胎期的鞘突和睾丸鞘膜囊全程充水状态，睾丸鞘膜囊明显充盈膨胀，睾丸在囊内后壁偏后的位置（图2、3）。睾丸进入阴囊后，睾丸引带参与形成精索鞘膜，并由于其在耻骨结节上的附着点使精索固定（图4）。20例新生儿生后即时B超检查均发现有不同程度的睾丸鞘膜积液。图2　箭头处示鞘膜囊全程为液体充盈状态图3　箭头处示睾丸位于鞘膜囊内上后侧

图4　箭头处示睾丸引带附着在耻骨结节并使精索固定

　　2.2　内环位置的解剖学变化

　　由于三组材料的形体差异过大，直接数据不具可比性，因此本文采用了间接数据的比较方法：用A点和B点在C点上的夹角，本文称为耻骨角的变化来反映A点即内环口上下移动的幅度。其度数用三角函数关系求得。隐睾组，尸检组及胚胎组的耻骨角平均数和统计学处理见（表1、2）。线段DE与BC的比值来反映内环口左右移动的幅度，求得三组均数作统计学处理，结果见（表3、4）。

表1　各组耻骨角均数表

分组n±s隐睾组2030.2170°±2.9011°成人组2010.9760°±0.9535°胚胎组2017.8010°±2.7891°

表2　各组间耻骨角均数差q检验值与P值

对比样本组号均数差q值P值隐睾组与胚胎组12.4160°23.2543P＜0.01隐睾组与尸检组19.2410°36.0370P＜0.01胚胎组与尸检组6.8250°12.7827P＜0.01

表3　各组BC/DE值均数表

分组n±s隐睾组200.3260±0.0450成人组200.4590±0.0547胚胎组200.4555±0.0435表4　各组间BC/DE值均数差q检验与P值对比样本组号均数值q值P值成人组与胚胎组0.00350.3263P＞0.05成人组与隐睾组0.133012.3998P＜0.01胚胎组与隐睾组0.129512.0735P＜0.01

　　3　讨论3.1　睾丸引带的作用

　　睾丸下降的胚胎学机理，文献资料中对人类的解剖学研究极少。根据以上解剖资料，我们推测，人类睾丸下降过程的初期是在睾丸引带的牵引和引导下进入腹股沟管，然后在腹压和鞘膜囊的作用下推动睾丸进入阴囊。其作用机制可能是：由于在人类胚胎初期睾丸引带是横纹肌组织，其末端主要附着在耻骨联合［1，2］。具有牵引和引导睾丸进入腹股沟管的组织学基础和合理的力学结构。

　　3.2　腹压、腹水、开放的鞘突和鞘膜囊的作用

　　睾丸在未进入腹股沟管时是内脏器官，腹膜包裹睾丸和腹腔段睾丸引带，成为其脏层腹膜。睾丸下降以前，睾丸引带可能分成腹腔内段和腹腔外段两部份。当睾丸被牵入腹没沟管时腹腔内段引带及其脏层腹膜先被牵入腹股沟管，脏层腹膜与壁层腹膜的返折部分先于睾丸进入腹股管形成鞘突。然后在腹压的作用下，腹水不断进入鞘突，使鞘突不断增大形成一个膨大的鞘膜囊，睾丸在囊内鞘稍向后的一侧壁上，鞘膜囊在睾丸之后包裹精索呈一细管状与腹腔相通，形成一开放的鞘突；其与腹膜腔内液体相通。胚胎解剖发现即使是胎儿平卧位时，腹腔内液体也可淹没内环口。在此结构状态下，腹压以腹水为传导媒介，以增加鞘膜囊容积和张力的方式来扩张腹股沟管和外环，进而扩张阴囊，同时带动睾丸进入阴囊。胚胎解剖可以清楚地发现膨大的鞘膜囊和精索鞘膜全程充水以及维持一定的张力状态（图2、3）。腹压和开放的鞘突在睾丸下降中的作用已被多数研究者认可［3，4］，但如无腹水充盈鞘突则腹压可能失去作用方向以及无法作用到睾丸上。所以腹水和鞘膜囊作为压力的传导媒介和作用点在人类的睾丸下降中的作用是显而易见的。

　　3.3　引带退化形成的固定作用

　　人类睾丸引带主要附着在耻骨联合附近，不可能将睾丸牵入阴囊，当睾丸进入腹股沟管或到达外环后睾丸引带则开始退化，形成一膜状薄片。在睾丸出外环口后参与形成精索和睾丸鞘膜。并使精索向其在耻骨结节的附着点靠近，使之固定（图4）。引带的近端参与形成睾丸鞘膜的部分，包裹睾丸鞘膜囊。有关动物的睾丸引带的研究比较多，其在睾丸下降中作用一般认为动物的睾丸引带末端是游离的，在睾丸下降过程中引带以自身的增生和膨胀来扩张腹股沟管，在开放的鞘突和腹压的作用下牵动睾丸下降［1，5］。人类与之明显区别在于引带末端不是游离的，其体积增大不象动物那样明显。在人类替引带扩张腹股沟管和阴囊的是鞘膜囊。

　　3.4　腹膜腔积水、鞘膜囊、腹压与睾丸下降的关系

　　睾丸进入阴囊的时间可能在胚胎第22周开始，胚胎解剖发现22～24周时睾丸已降入阴囊。下降过程长短可能决定于腹压、鞘膜囊的充盈程度及腹膜腔积水的程度。胚胎解剖与新生儿阴囊检查发现新生儿全部存在睾丸鞘膜囊积水的证据表明：鞘突的开放状态一直要持续到出生后，所以如果睾丸下降的比较早则鞘膜囊将继续维持或增加张力，使阴囊扩张，而鞘膜囊积水少或下降的速度慢，时间长以及睾丸停留在腹股沟管内，则阴囊较小或不发育。这可能是由于新生儿有的阴囊大、积液多，而有的阴囊小、积液也少及隐睾症的阴囊发育差的原因。当出生后新生儿开始呼吸，由于腹式呼吸使腹膜腔产生负压，加上新生儿体位的变化，腹膜腔容积迅速增大，使腹膜腔的液体相对减少以至不能淹没内环口，鞘膜囊内的液体逐渐回流到腹膜腔，鞘突闭合，腹压的作用消失，睾丸下降的过程最后完成或者停止。临床隐睾手术中极少有隐睾合并鞘膜积液的情况也反证了这一点。

　　4　隐睾的解剖学病因

　　隐睾的发生则与睾丸下降的过程中的发育异常相关。我们推测：①睾丸引带发育异常，指引带缺如或引带发育不良及异位附着，导致腹腔内隐睾或迷走睾丸。引带缺如临床见于腹腔内隐睾伴睾丸严重发育不良者；而引带提前退化失去牵引功能和异位附着则使睾丸不能进入腹股沟管或出现异位睾丸。本组资料中也发现1例股环处隐睾，睾丸引带附着在同侧股内侧阔筋膜上，显然是由于引带附着点异常导致睾丸异位的。②内环口开口位置异常或腹膜腔生理性积水过少。指内环口开口位置过高，或过于靠内，恰好位于腹横肌的后方，腹压作用力的方向与腹横肌相对，致使内环口关闭或部分关闭，由于内环口的开口位置过高或过于靠内使腹水不能进入鞘膜囊，从而睾丸失去动力，出现隐睾。本文资料显示：隐睾病人的内环开口位置异常偏高或偏内，与正常对照相比有显著性差异。我们认为这很可能是多数隐睾的基本原因。同样，如果原发性腹膜腔积水过少，使鞘膜囊不能充盈则也可能导致腹股沟管内隐睾。③可能因为出生使原来已经下降过迟的那侧睾丸停止了下降；有一部分腹股沟管隐睾的情况可能是引带的腹腔段比较长，其形成的鞘突相对也比较长。尤其右侧，睾丸下降的路程较长，当鞘突已进入阴囊时，睾丸尚在外环口外甚至更高因此阴囊已经扩张但睾丸拖后，出现睾丸未降但阴囊发育正常的现象。这也可能是部分隐睾病人出生后1年内睾丸自行下降的原因。

　　5　本研究的临床意义

　　基于以上因素，隐睾的发生与内环开口位置、腹膜腔生理性积水、腹压有关。而人工增加胎儿或新生儿腹腔积水或增加母体腹压的方法则可能是胎胚期或新生儿期治疗隐睾症的有效手段。

　　参考文献

　　1，曲金龙，岳军正，蔡　辉，等.睾丸引带的解剖及组织学研究.中华小儿外科杂志，1997，18（1）：51

　　2，陈良富，曹述铁，谭得圣.胎儿睾丸、睾丸引带的形态学观察与睾丸下降机理的探讨.解剖学杂志，1989，12（3）：222

　　3，DouglasA.HusmannMD,JayB,etal.Currentconceptsinthepathophysiologyoftesticularundescent.Urology,1995,46:273

　　4，FreyHL,RajferJ.Roleofthegub-ernaculumandintra-abdominalpressureintheprocessoftestisculardescent.JUrol,1984,131:574

　　5，WensingCJG.Theembryologyoftestisculardesent.HormRes,1988,30:147

（收稿：1999-06-16）