遗传性血管性水肿

文章内容：华西医学2000;15（4）51―1356/[文章编号]1002―0179（2000）04―0501一1遗传性血管性水肿杨慧综述梁传余审校华西医科大学附属第一医院耳鼻喉科（成都610041）[中图分类号]767.12;596[文献标识码]遗传性血管性水肿（―,）是以血清酯酶抑制物（―],1一）缺乏或功能异常为特征,从称为浮肿疾病群中分出的一种常染色体显性遗传性疾病.国外报道发病率大约为1/50万….本病虽为罕见病,但因其局部病灶的特异性及高风险性――患者可因喉水肿窒息死亡,因此引起广大临床工作者的重视.近年来在该病的发病机理,临床表现及治疗上作了较多研究,取得较大进展,现对该病作一综述.1发病机理早在本世纪初,由于认识力的不足,一度认为的发作即是食物过敏的表现.直至1963年才发现该病是一种补体缺陷病.其特征是1一的减少或质的缺陷.随着分子克隆技术的发展,现已基本弄清其分子结构和导致产生的分子机制.1一是血浆中一种多功能的丝氨酸蛋白酶抑制剂,对包括纤溶,凝血,激肽形成和补体系统在内的多种特异性蛋白裂解酶有广泛重要的调节作用[.主要在肝实质内合成.对1一/-1分子遗传学的研究发现,1一是超家族中的一员.该家族含有多个血浆蛋白酶抑制剂,包括一抗胰蛋白酶,抗凝血酶,一抗糜蛋白酶,一抗血纤维蛋白溶酶,血管紧张素,肝素辅助因子等.目前已认识到1一对的调节作用主要有三方面:①控制1酶的活性;②解离活性1;③控制的活化.此外,1一还能抑制凝血系统中的因子（因子）,纤维蛋白溶酶,激肽释放酶等丝氨酸蛋白酶的活性.由于1一缺乏或无功能而使酯酶活性失控,过度活化,使1的底物――4和过度分解,致4和（=2水平下降;同时,1一缺乏可使因子失控,使纤溶酶和激肽释放酶活性增强,同时生成一种称为补体激肽2一的低分子肽,此介质可使毛细血管通透性增高;另一方面,由于激肽释放酶生长增加,可使分子激肽原分解为缓激肽,有人认为它在发病中亦起一定作用.根据血中的1一动态可分成二型.型为―比正常低50%.型可检出无活性的异常蛋白质.2临床表现及实验室检查本病有明显的家族遗传史,男女均可罹患.2岁以前发病者占50%,3～2岁发病者占25%].临床特点为皮肤粘膜自限性,发作性局限性和非凹陷性,无痛性,非搔痒性水肿.有时在水肿发生前或同时有网状红斑.水肿可以自发,但局部外伤,如碰撞,挤压,过度疲劳,焦虑忧伤,骑马,抬重物,感染,化学刺激,性生活,月经等亦可诱发.最近等人报导幽门螺旋杆菌可能是复发性遗传性血管性水肿的重要原因之一5].水肿可发生在身体的任何部位,引起相应的症状,如表现在面部,软腭,耳廓等的皮下水肿;因消化道水肿而导致腹绞痛,恶心,呕吐和水样泻;会阴,阴道或阴囊肿胀,少尿或无尿等泌尿生殖道症状;而发生于喉部的水肿因其发生率高（占30%）4,且常威胁生命而最受到重视.喉水肿时可出现声嘶,喉呜,吸气性呼吸困难等喉梗阻症状,严重时可出现窒息危象.水肿有明显的自限性,1～3天可自然缓解.血清学检查中4的测定可作为筛选实验6],发作期间4明显低于正常;2,3通常正常;1一与4的联和评价对诊断该病有重大价值:当4低,1一亦低时,符合第1型;当4低,―正常,但通过检查其溶血活性或酯酶活性发现其功能异常,符合第型;若4及1一均属正常,则可排出该病.3诊断与鉴别诊断当具有以下临床表现时,应高度怀疑该病:①反复发作的局限性,非凹限性水肿,不痒,不伴荨麻疹:②水肿有明显的自限性,一般2～72小时可自然缓解;③反复发生喉水肿;④反复出现原因不明的腹痛;⑤发作可能与外伤,精神因素,过度疲劳,疲倦与月经周期有关;⑥实验室检查符合以上诊断该病的指标.尚需与之鉴别的疾病有:①非遗传性血管性水肿.②获得性1一缺乏症.③颤动性血管性水肿.④淋巴潴留性水肿等.4治疗是唯一能通过治疗而得到控制的一种遗传性补体缺乏性疾病,对抗组胺药及类固醇激素无效.概括起来包括以下三个方面的治疗:4.1长期治疗适用于:发作频繁,有喉水肿及反复发作剧烈腹痛的患者.一般患者可勿需该治疗.目的是使1一维持在一定水平.可考虑以下方法:①雄性激素治疗:原理在于雄性激素可通过刺激肝脏控制―合成的那部分正常等位基因密码而增加1一的水平.常用7～烷基化雄激素衍生物如和.据张宏誉等人用雄性激素对26例严重的遗传性血管性水肿患者治疗的结果证实:此类药物有明显疗效,治疗后的抑制物和4水平也明显提高7.但应注意长期使用该类药物的毒副作用,包括体重增加,食欲亢进,面部皮脂溢出,脱发,月经减少或闭经,出汗,肝功能损害等.多用于成人治疗,孕妇或儿童不主张使用.②抗纤溶药物治疗:这类药物抑制纤溶酶活化作用而减少补体激肽的生成而减轻水肿的发作.疗效肯定的有抗纤维蛋白酶溶解剂（如6一氨基己酸及止备芳酸）或凝血酶..③外源性补充1一浓缩制剂,包括低五炼干或雾化的1一聚集物.据'―的随机对照实验研究结果显示:1一是一种安全,有效的治疗遗传性血管性水肿的手段.4.2短期治疗主要应用于接受外科手术前的预防性治疗,尤其是拔牙,扁桃体手术,内窥镜手术的患者.为预防手术后出现喉水肿,可短期预防治疗.术前三天起用雄性激素和抗纤溶药以提高1一的水平及抑制纤溶酶活化.术前一天给予输新鲜冷冻血浆以补充1一.4.3紧急治疗主要目的是预防和处理急性喉水肿.留观时一定要注意气道和全身情况的观察,作好气管插管或气管切开的准备.其它紧急治疗的措施有:立即输入1一聚集物,新鲜冷冻血浆,应用同化激素,干扰素和肿瘤坏死因子.若有气道梗阻而药物不能控制时,应果断行插管或气管切开.5参考文献1..1-,―.1983;22:141.2,.―.―1976;84:580.3..1...!.1999;125:719～795.4.:/,0'∞―.1982;30:135～138.5,.....1999;4:713～714.6杨红玉:一抑制物和遗传性血管性水肿.国外医学免疫学分册1993;:1～4.7张宏誉:遗传性血管性水肿的长疗程治疗.中华医学杂志1990:70（4）:21～213.（收