亚急性感染性心内膜炎的病理生理

亚急性感染性心内膜炎的病理生理

亚急性细菌性心内膜炎易发生在器质性心脏病基础上，可能与下列因素有关：

1.存在可能黏附病原体的瓣膜或心内膜众所周知，正常人血流中经常有短暂性的菌血症，细菌主要来自口腔、呼吸道、泌尿道、胃肠道，或经其他途径侵入血流。正常情况下，侵入血流的细菌或其他病原体由于机体防御机制作用而随时消灭，不易引起亚急感染性心内膜炎。当心内膜特别是心瓣膜内皮损伤后，暴露出内皮下的胶原纤维，促进血小板聚集和纤维蛋白沉着，形成无菌性血小板蛋白栓，这是发生感染性心内膜炎的必备条件，加上该处表面粗糙不平，细菌或其他病原微生物容易滞留其中，为其繁殖、滋生提供了立足点，因而易发生亚急性细菌性心内膜炎。

2.温特力效应和血流中存在可黏附于瓣膜的细菌和病原体实验证实，若将细菌性气溶胶通过温特力（Venturi）琼脂管喷射到气流中，可形成特征性的菌落分布，即在出口小孔前方出现最大的沉淀物环，即所谓温特力效应。根据该效应可以解释细菌或病原微生物侵犯的部位常在血流所经狭窄孔道的前方，如二尖瓣关闭不全并发亚急感染性心内膜炎时常侵犯左房面，室间隔缺损并亚急感染性心内膜炎时常在右室内膜面，主动脉瓣狭窄时在主动脉内膜面，主动脉瓣关闭不全时在左室面，动脉导管未闭在肺动脉内膜面等，以此类推。此外，凡可引起感染性心内膜炎的病原菌或病原微生物必须具备能在瓣膜表面集落化的特征，且必须耐受血清补体的杀菌力和不受血小板的影响，只有这类病原体才会引起IE，临床上常见的如草绿色链球菌、葡萄球菌、肠球菌和某些革兰阴性杆菌等对瓣膜或心内膜有较强黏附力，故易引起IE。相反，如类白喉杆菌、痤疮短棒菌苗等缺乏黏附于瓣膜的能力，故极少引起IE。

3.血流压力阶差作用是否易患SIE除与温特力效应强弱有关外，亦与血流压力阶差有明显关系，当血流从高速的心腔或管腔经狭窄孔道或瓣膜流向低压的心腔和管道时，压力阶差越大，血流速度越快，则喷射效应和温特力效应就越明显。使血流由正常的层流现象变为湍流和喷流，可导致低压腔室近异常血流流出处局部内膜损伤，使内层胶原暴露，血小板和纤维蛋白就会在此沉积，形成无菌性血小板纤维蛋白栓，对病原微生物黏附到瓣膜或受损心内膜起重要作用，为病原体进入心内膜创造了条件，而诱发SIE。这也可以解释为什么心脏病并发心房颤动、充血性心力衰竭或严重二尖瓣狭窄时，反而不易发生SIE，因为房颤、心衰或严重二窄时，使血流速度减慢和（或）压力阶差变小，不易产生湍流和喷流现象，以致喷射效应和温特力效应较弱，不利于形成赘生物，因此反而较少发生SIE。为此，可将常见心脏病是否易发生IE的危险性大小作一简单分类。

4.免疫机制的作用感染性心内膜炎免疫病理机制已引起关注，反复的暂时性菌血症使机体产生特异性凝集抗体，而该抗体具有促使细菌等病原微生物聚集、黏附于心内膜或瓣膜损伤处的作用，增强了病原体入侵能力。血清中的抗原刺激免疫系统引起非特异性高γ球蛋白血症，抗原抗体免疫复合物生成类风湿因子、抗核因子、抗心肌抗体等。病程超过6周的IE病人72%有类风湿因子。某些情况下，如草绿色链球菌、变异链球菌和念珠菌的菌血症可出现特异性抗体。血清中非特异性抗体可引起免疫球蛋白IgG、IgM、冷球蛋白和巨球蛋白浓度增高。感染性心内膜炎的肾脏并发症，除肾栓塞外，免疫球蛋白对肾小球基底膜、血管壁等具有特殊亲和力，故可并发局灶性、弥漫增殖性和膜性增殖性三型肾炎。此外，在病程较长患者中常有血清补体C3、C9、C4和CH50下降，表明感染性心内膜炎发生发展过程中，免疫病理机制也参与一定作用。器质性心脏病作为亚急感染性心内膜炎的基础病变近10多年来也发生了很大变化，随着链球菌感染得到有效的控制，风湿热发病率逐年下降，风湿性心脏病（简称风心病）并发亚急感染性心内膜炎日见减少，在西方国家，感染性心内膜炎病人中风心病的比例已从1950～1970年的40%降至最近几年的25%以下。国内虽然风心病仍是SIE最主要基础心脏病，约占半数以上，但比例也已逐年下降。先心病仍占重要地位，在幼儿和青少年中可高达70%～80%，中山大学第一医院统计的81例IE中占34.6%。由于心脏手术、心脏有创性检查的开展和推广，术后感染性心内膜炎患者所占比例上升，中山大学第一医院报道的81例IE中占5例（6.2%）。此外，一些非风湿性瓣膜病，如先天性主动脉瓣畸形（二叶主动脉瓣等）、主动脉和（或）二尖瓣脱垂、老年性退行性瓣膜病变、梗阻型肥厚性心肌病、冠心病（乳头肌功能不全）等作为亚急感染性心内膜炎基础的心脏病有增多趋势并已得到认识。