作者：杜蕾陶虹作者单位：陕西西安交通大学医学院第一附属医院口腔科进修医师（杜蕾）；口腔科（陶虹）
【关键词】拔除第三磨牙矫治牙列拥挤
正畸拔牙是一个复杂且又至关重要的问题，也是正畸界讨论的热点之一。通过拔牙达到牙量与骨量的协调，提高正畸远期效果，以防止复发。本文选择成人（20~25岁）正畸患者，拔除第三磨牙进行矫治，观察2年以上，远期效果满意，现将病例总结分析如下。
1临床资料
本组病例为西安交通大学医学院第一附属医院口腔科和西安解放军朱雀门诊部口腔科前来医治牙列拥挤的患者5例，其中男性1例，女性4例，年龄20~25岁，平均年龄22.6岁。他们牙颌畸形较严重，有第三磨牙正萌或已萌，同意拔牙和观察远期效果。纳入标准：1）牙列拥挤畸形较严重：上下前牙拥挤，开牙合，磨牙近中倾斜等；2）第一、二磨牙已萌出，无龋坏；3）第三磨牙正萌或已萌出；4）其中2例已拔除第一前磨牙；5）患者知情，配合治疗，长期观察在2年以上。本组的5例成人患者是经过选择牙列拥挤畸形较严重的病例。所以，拔除所有第三磨牙进行矫治，远期效果良好，患者比较满意。
牙牙合畸形的形成因素是多种多样且错综复杂的，有的畸形是由一种因素形成的，而有的则是由两种以上因素形成的［1-2］。人体的演化趋向使面部减小，错牙合和阻生的第三磨牙就是其中的一部分表现。据考古资料证明，从古人类到现代人，牙颌畸形，第三磨牙阻生，从无到有。现代人类牙颌畸形约为48.9%，而且阻生的第三磨牙约占成人的62.8%。因此，从发生因素上，牙颌畸形与阻生的第三磨牙有相似之处。无论第三磨牙与牙齿拥挤有无影响或影响大小，正畸科医生在矫治牙颌畸形时，往往涉及第三磨牙的处理问题，特别是下颌阻生的第三磨牙，在完全萌出进入咬牙合或拔除之前，不能认为正畸治疗已经完成，而不复发或不反弹［3-4］。对第三磨牙与牙列拥挤的关系有两种截然相反的认识：1）一些学者，特别是正畸学者认为，第三磨牙对牙颌畸形、挤拥是微乎其微的。Neiburger（1977）认为，现代人存在的所有切牙挤拥，不是由于智齿近中移位所致，而是切牙舌向倾斜的结果。虽然，随着个体年龄的增长和智齿的萌出，磨牙和双尖牙可稍向近中移位，但由于牙齿邻面磨耗代偿和强大稳固的单尖牙阻挡，不会引起下切牙挤拥。VamderLinden（1974）将牙齿拥挤分为原发的、继发的和第三期。原发性拥挤主要是指由遗传因素所引起的牙量、骨量之间的不协调；继发的拥挤是指环境因素所引起的牙齿拥挤，其中乳牙早失是重要因素；第三期拥挤是指青春后期发生的牙齿拥挤。智齿的萌出往往与第三期前牙拥挤的出现时间一致。因为在先天缺失智齿的情况下，这种拥挤也可以发生。VamderLinden认为前牙拥挤与智齿萌出关系不大，有人观察上颌生长完成后，下颌仍继续向前生长。因此，导致上颌前牙列抑制下前牙的直立而向舌侧倾斜，这可能是发生第三期拥挤的重要因素。Kaplcm（1975）研究了75个正畸治疗患者矫治前后保持了10年的研究模型和X线头颅侧位片，将其病例分为3组：第1组30人双侧智齿萌出达牙合平面，第2组20人双侧智齿阻生，全部拔除，第3组25人双侧智齿先天缺失，观察了3组牙弓长度，磨牙间宽度、下前牙拥挤和下前牙扭转等参数，结果发现下颌智齿的存在对下颌长度、下切牙的位置和长轴倾斜度的变化无明显影响。对磨牙和尖牙之间长度的改变，也无任何影响。此外，在下颌智齿存在的患者，当正畸结束除去保持器后，发生下前牙拥挤和扭转者并不比智齿先天缺失者多。因此，他认为不能证实智齿有向近中挤压而推动前面牙齿发生拥挤的理论。2）与上述观点相反，一些学者认为，智齿对前面的牙齿有挤压作用，从而引起和加重前牙的拥挤。Lask在70年代访问了600多名正畸医生和700名口腔外科医生，65%的人认为下颌智齿可引起或加重前牙拥挤。Bergstzom等（1961）观察有智齿的一侧牙列比智齿发育不全或先天缺失的另一侧牙列更拥挤，且有智齿一侧的下牙弓向近中错位。Keene（1964）观察到有智齿者易发生牙齿拥挤，而先天缺失智齿者较少发生拥挤，而且下前牙比较稳定。Vego（1963）观察到两侧有智齿者的牙弓周长与两侧先天缺失智齿者的牙弓周长相差不明显。因此，推测智齿的萌出会对它前面的牙齿有推动作用。耿温琦教授认为［1］：智齿在萌出期间，对其前面的牙齿有明显的压力。综合分析后我们认为根据个体情况，当第二、三恒磨牙拥挤，第三磨牙阻生，第二磨牙锁牙合，上下颌前突，第三磨牙过度萌出而造成开牙合者等，可以考虑拔除第三磨牙。我们同意耿温琦教授的认识，正畸患者在第三磨牙完全萌出之前，所有已完成错牙合畸形矫治，不能认为是绝对稳定的，在第三磨牙萌出时，有可能使前面牙齿再发生拥挤错位。为了防止复发可以考虑拔除第三磨牙。本文作者选择的病例随诊观察2年以上，效果比较满意。在人类演化过程中，第三磨牙牙胚的发育存在很大差异，其发生发育和萌出的过程，也可能对错牙合畸形的发生存在一定的影响。虽然存在两种不同的看法，但口腔科医生，特别是正畸医生在错牙合畸形的诊断、设计、矫治方案的制定，预后的判断及矫治效果方面，对第三磨牙的处理，建议与口腔外科医生共同协商处理。
【参考文献】 ［1］耿温琦．下颌阻生智齿［M］．北京：人民卫生出版社，1992:310-312 ［2］林珠，段银钟，丁寅，等．口腔正畸治疗学［M］．西安：世界图书出版西安公司，1997:58-63 ［3］王珊．第三磨牙与错牙合畸形的关系［J］.口腔正畸学，2007,14（1）:36 ［4］黄金芳．口腔正畸学［M］．北京：人民卫生出版社，1988:189-223
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