Leber遗传性视神经病变

　4　多系统损害〔5,9〕

　周期性头痛、听神经损害、共济失调性截瘫、癫痫发作及智力或精神障碍已散见报道。个别患者有复发性腓肠肌抽搐和痛性痉挛。据报告女性患者中有51%，男患者中仅5%可有心功能异常，患者及无症状者的心脏预缴综合征发病率高于普通人群，心电图异常表现为短P-R波、深Q波和高R波等。

　5　诊断和鉴别诊断

　5.1　诊断〔9,19～22〕

　典型临床特征加上家族中至少2人以上发病是确诊的可靠依据。先证者，尤其是病情已进展到视神经萎缩期时，应详细询问病史并随访家族中其他成员，有家族史者可诊断，无家族史者若发现患者母系亲属有特征性眼底和/或FFA的改变，应高度怀疑本病并密切随访。应强调的是，若能对可疑病例或家系成员及时做分子遗传学检查，确认被检查者白细胞和毛囊细胞有无mtDNA的编码基因异常，既有助于尽早确诊，避免滥用多种检查及治疗，又可估计预后。

　5.2　鉴别诊断

　LHON在缺乏家族史和无条件做分子遗传学诊断试验时容易误诊。（1）临床前期或急性期〔8,28,29〕：表现为视盘炎的应和前部缺血性视神经病变、视盘血管炎、视神经乳头炎等鉴别，眼底无明显改变时应和轴性球后视神经炎、烟或酒中毒性弱视及压迫性视神经病变仔细鉴别。Heher等〔17〕指出，具有15257点突变的少数LHON患者眼底可见类似Stargardt病的黄斑变性，应注意避免误诊。（2）萎缩期：首先应除外颅内压迫性病灶，并和其他遗传类型的视神经萎缩如先天性隐性或显性视神经萎缩、青少年型显性视神经萎缩等鉴别。（3）极少数患者可伴有全身神经系统疾病，但通常症状轻微〔30〕，若有截瘫、肌张力障碍等严重神经系疾病时，应谨慎排除多发性硬化及视神经脊髓炎等脱髓鞘疾病。

　6　治疗和预后

　本病目前尚无特效疗法。有报告〔5〕用羟钴胺肌肉注射1例15岁少年，半年内视力明显提高。笔者等〔31〕试用中药为主治疗该病12例，其疗效远低于其他原因的视神经炎，有效率仅为33%，但病例均未做分子遗传学检查。据报告，本病患者不同的mtDNA点突变类型其视力自行改善的可逆转程度有显著性差异。Johns等〔14〕统计，11778、3460、15257、14484等不同突变位点患者，最终视力自行恢复率分别是4%、22%、28%及37%。笔者近年所遇同胞姐妹两例患者，经调查家系中11人发病，有9人视力先后自行恢复到0.6～1.0，1人意外死亡，说明不同类型的mtDNA点突变和视力预后直接有关。另有Bynke等〔20〕先后报告6例LHON患者视力在3个月至4年内自行恢复，这些患者急性期的眼底检查是正常的，因此推测，发病初期眼底缺乏微血管病变者视力预后好。但也有持异议者〔32〕。近年Yen等〔33,34〕报告内分泌失调，如生育、胰岛素依赖型糖尿病等可诱发LHON，若而及时纠正这种内分泌失调可使部分患者的视力获得一定程度的恢复。郭莉等〔35〕在国内首次报告1例25岁顺产生育孩子后发病，后来未经治疗视力逐渐恢复并接近正常。分子生物学检测该例有mtDNA11778突变。

　涉及视力提高的原因，Bynke等〔20〕认为主要是视野中心暗区开窗，但也有作者告诫〔9〕，部分患者所称视力改善，可能是在较长病程中患者利用残存视野注视目标的能力增强，而非真正的视功能改善。因此，在评价本病疗效时应十分慎重，无论何种疗法或药物治疗，有条件应先做分子遗传学诊断试验，并结合视野、FFA、视觉诱发电位等检测手段对比观察，以便得出较有说服力的客观结论。

　[1]　NikoskelainenE,SoggRL,RosenthalAR,etal.TheearlyphaseinLeber''shereditaryopticatrophy.ArchOphthalmol,1977,95:969-978

　[2]　胡天圣（综述）.烟中毒弱视及慢性氰化物中毒性视神经病变.国外医学眼科学分册，1979，2：1～5

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