教学课件

　　　　　　　　　　　　第二节血吸虫病（schistosomiasis）　　　　一、概述：寄生于人体的血吸虫有5种，即日本血吸虫（S．Japonicum）、曼氏血吸虫（S．mansoni）、埃及血吸虫（S．haernatobiu）、间插血吸虫（S．intercalatum）及湄公血吸虫（S．mekongi），但主要是前3种。由血吸虫寄生于人体引起的寄生虫病称为血吸虫病。在我国只有日本血吸虫病流行，故简称为血吸虫病。　　由于日本血吸虫动物宿主多，成虫寿命长，感染引起的病情严重，感染后的伴随免疫和治愈后的免疫力差，中间宿主钉螺不易控制，故防治难度大。近年来，在我国有的地区血吸虫病发病率回升或发现新疫区。因此，血吸虫病的防治工作任重而道远。病因及感染途径　　二、复习日本血吸虫生活史（见下图）：

　　日本血吸虫的生活史可分为虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫及成虫等阶段。成虫寄生在人体的门静脉-肠系膜静脉系统内；而毛蚴至尾蚴的发育繁殖阶段以钉螺为中间宿主。　　血吸虫虫卵随同人或畜的粪便排入水中，卵内的毛蚴成熟孵化，破壳而出，钻人订螺体内，经过胞蚴阶段后发育成尾蚴，然后尾蚴离开钉螺，再次入水（疫水）。当人畜与度水接触时，尾蚴头腺分泌溶组织酶并借其肌肉收缩的机械运动，钻入皮肤或粘膜内，脱去尾部发育为童虫，童虫经小静脉或淋巴管进入血液循环，经右心而到达肺，再由肺的毛细血管、肺静脉进入大循环，一般只有进入肠系膜静脉的童虫才能继续发育为成虫，其余多在途中夭折。通常在感染尾蚴后3周左右即可发育为成虫，雌雄成虫交配后产卵，虫卵随门静脉血流系统顺流到肝，或逆流人肠壁而沉着在组织内，约经过11天左右发育为成熟的虫卵，内含毛蚴。肠壁内的虫卵可破坏肠粘膜而进入肠腔内，并随粪便排出体外，再重演生活周期。虫卵在组织内的寿命约为21天右右，而成虫在人体内平均寿命为4.5年，最长的可活40年之久。　　三、病理变化及发病机制血吸虫发育的不同阶段，尾蚴、童虫、成虫和虫卵均可对宿主引起不同的损害和复杂的免疫病理反应，其中虫卵引起的病变最严重，危害也最大。　　1.尾蚴引起的损害尾蚴性皮炎（cercarialdermatitis）　　机制：尾蚴性皮炎是由IgG介导的Ⅰ型及Ⅳ型超敏反应性炎症。　　肉眼：红色小丘疹或荨麻疹，奇痒，持续数日后可自然消退。　　镜下：见真皮充血、出血及水肿，开始有嗜中性和嗜酸性粒细胞浸润，以后主要为单核细胞浸润。　　2．童虫引起的损害　　肺部病变：充血、水肿、点状出血、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润、血管炎或血管周围炎。患者可出现发热、一过性咳嗽和痰中带血等症状。　　机制：除机械性损伤外，还与其代谢产物或虫体死亡后蛋白分解产物所致组织的超敏反应有关。　　3．成虫引起的损害　　病变：静脉内膜炎及其周围炎、血栓形成或血栓栓塞、贫血、嗜酸性粒细胞增多、肝脾肿大等多种病变。形成血吸虫色素及嗜酸性脓肿。　　机制：机械性损伤及毒性损伤。　　4．虫卵引起的损害血吸虫病的主要病变　　部位：主要在乙状结肠、直肠和肝脏，回肠未段、阑尾及升结肠次之。　　　病变：急性虫卵结节（嗜酸性脓肿eosinophilicabscess）　　　　　　慢性虫卵结节（假结核结节pseudotubercle）

　　机制：未成熟的虫卵所引起的病变一般较轻微。　　　虫卵发育成熟后，卵内的毛蚴不断分泌出可溶性虫卵抗原（solubleegganigens，SEA），释放于虫卵周，进入血液，致敏辅助性T细胞，产生各种淋巴因子，引起相关细胞大量增殖及淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、纤维母细胞、巨噬细胞及浆细胞聚集，形成肉芽肿（即虫卵结节），同时，SEA也刺激B细胞系统产生相应抗体，形成抗原抗体复合物，在虫卵周围形成嗜酸性的、红染的放射状火焰样物质。　　（1）急性虫卵结节：　　肉眼：灰黄色，直径约0．5～4mm大小；　　镜下：结节中心为成熟虫卵，卵壳薄、色淡黄、折光性强，卵内毛蚴呈梨状，在成熟虫卵周围可见红染的放射状火焰样物质，即抗原抗体复合物（所谓Hoeppli现象），在其周围有大量变性、坏死的嗜酸性粒细胞聚集，状似脓肿，故称之为嗜酸性脓肿（eosinophilicabscess）。在脓肿内可见菱形或多面形折光强的蛋白质结晶，即Charcot-Leyden结晶，系嗜酸性粒细胞中的嗜酸性颗粒互相融合而成。　　提问：嗜酸性脓肿是否为真正的脓肿？回答：不是。　　随着病程的发展，急性虫卵结节晚期急性虫卵结节慢性虫卵结节。　　（2）慢性虫卵结节：急性虫卵结节经过10天左右，虫卵内毛蚴死亡、分解及变性、坏死物质和嗜酸性粒细胞被清除、吸收，形成由血吸虫卵壳、上皮样细胞、异物巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞组成的结核样肉芽肿，故称之为假结核结节（pseudotubercle），即慢性虫卵结节。

　　5．循环抗原及免疫复合物引起的损害　　循环抗原：肠相关抗原（gutassociatedantigens，GAA）；　　膜相关抗原（membraneassociatedantigens，MAA）；　　可溶性虫卵抗原（solubleeggantigens，SEA）。　　机制：Ⅲ型超敏反应；　　激活补体。　　四、主要脏器的病变及后果　　1、结肠病变　　急性期病变：粘膜有充血、水肿，可见灰黄色或黄白色小结节，继之，结节破溃，粘膜形成大小不一、边缘不规则的浅表溃疡。溃疡处虫卵可排入肠腔，随粪便排出可为污染源。浆膜面也可见同样的急性虫卵结节。临床表现：为血吸虫病痢疾，即腹痛、腹泻和脓血便。此期粪便查虫卵阳性率较高。　　晚期病变：　　肉眼：粘膜粗糙、高低不平，部分粘膜萎缩，皱襞消失，部分粘膜上皮增生，形成大小不一的炎性息肉。尚可见大小、深浅不一的溃疡，此期溃疡一般较难愈合。肠壁变厚、变硬，少数病例肠腔狭窄或有梗阻。　　镜下：虫卵一般沉积在粘膜下层和固有膜。可见少量的急性虫卵结节和多量的慢性虫卵结节，部分血吸虫卵有钙化；肉芽组织和纤维结缔组织增生，大片疤痕形成；粘膜上皮萎缩或增生有息肉形成，有的上皮增生活跃、非典型增生，有的病例可癌变。（据统计，血吸虫病患者结肠癌的发病率远比非血吸虫病患者为高，而且发病年龄也较轻，多为粘液腺癌。）病变组织内还可见不等量的嗜酸性粒细胞和其它白细胞浸润。由于纤维组织增生及疤痕形成，虫卵难以人肠腔，故晚期粪便虫卵检查阳性率较低，有时需要做粘膜压片、活检或免疫检查确诊。　　2．肝脏病变：　　急性期：肝大，表面不光滑，表面和切面可见多少不等、粟米或小绿豆大小、黄色或灰白色结节。镜下：急性虫卵结节主要分布在汇管区附近，肝细胞可因受压萎缩或变性及小灶性坏死，可有门静脉内膜炎改变，门管区内有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润，门管区血管和肝窦充血，肝细胞水变性，Kuppfer细胞增生和吞噬血吸虫色素。　　慢性或晚期：血吸虫性肝硬化　　肉眼：肝脏变硬、变小、变轻、变色（血吸虫色素沉着）、变形。肝表面不平，有浅沟纹，构成稍隆起分区（分叶状），严重时可形成粗木结节，切面上增生的纤维结缔组织沿门静脉分支（树枝状）分布，故称为干线型或管道型肝硬化（pipestemcirrhoss）。　　镜下：门管区有大量的慢性虫卵结节形成，结节周围纤维组织增生或慢性虫卵结节纤维化，甚至纤维疤痕形成，虫卵钙化；有的门静脉分支血管内膜炎及周围炎，血栓形成；有的门静脉分支受压萎缩、闭塞或消失；纤维化区可有新生的小胆管和血管增生；肝细胞可有变性（如脂肪变性）、萎缩、再生，但肝细胞坏死不明显，无假小叶形成，Kuppfer细胞增生、吞噬棕褐色的血吸虫色素。　　临床表现：门静脉高压较门脉性肝硬化时更显著（窦前阻塞），临床上常出现腹水、巨脾、食管静脉曲张、胃肠淤血等。　　3．脾脏病变：肿大　　早期：由成虫的代谢产物引起的单核巨噬细胞增生所致。　　晚期：由于门静脉高压引起。肉眼：重量可达1000―4000g，脾质地坚韧，被膜增厚；切面呈暗红色，脾小梁清楚，脾小体不明显，常见棕黄色的含铁小结，有时可见梗死灶。镜下：脾窦扩张充血，窦内皮细胞及巨噬细胞增生，窦壁纤维组织增生而变厚，脾小体萎缩变小或减少，单核巨噬细胞内可见血吸虫色素沉着。陈旧出血灶可见铁质及钙盐沉着和纤维组织增生，形成含铁小结（sideroticnodule）。脾内偶尔可见虫卵结节。临床上可出现脾功能亢进症状。　　4．异位寄生成虫和虫卵出现在门静脉系统以外的组织和器官时，称为异位寄生（ectopicpara-sitism）。异位寄生主要见于肺，脑和脊髓次之。　　（1）肺：多数在急性期，形成急性虫卵结节，其周围肺泡、肺组织充血、水肿和炎性细胞渗出，X线照片类似支气管肺炎或肺粟粒性结核。关于肺内虫卵的来源，主要是通过门-腔静脉之间的交通支而来。特别是严重的门静脉高压时，更易发生门―腔静脉交通支的开放。临床上急性期常有咳嗽、气促、哮喘、肺部罗音等表现。　　（2）脑：脑内病变可为急、慢性虫卵结节，周围脑组织血管充血、水肿及胶质细胞增生，病变部位多在脑顶叶、颞叶和枕叶。临床上急性期表现为急性脑炎，有嗜睡碍、瘫痪等症状；慢性期主要表现为癫痫发作，尤其以局限性癫痫为最多见，常伴头昏、头痛等症状。　　（3）其他脏器：可引起血吸虫性肾小球肾炎，肾小球内发现有IgG及补体C3的沉着，故属Ⅲ型超敏反应引起的免疫复合物性肾炎。少数病例中，胰腺、胆囊、心、膀胱及子宫等组织或器官内有血吸虫病变存在。　　五、血吸虫病侏儒症（schistosomadwarfism）　　特点：20岁以上成年患者；　　身材如小孩；　　智力正常，面容衰老，俗称“小老人”；　　生殖器官与第二性征发育迟缓；各内分泌腺退化与萎缩；　　长骨与软骨生长受阻；骨小梁纤细，骨骺线闭合延迟，骨质钙化不足。　　机制：自幼反复感染血吸虫，严重影响肝功能，以致雌激素、醛固酮、ADH等激素不能被灭活和转化，继发脑垂体功能抑制，垂体前叶萎缩、坏死以及甲状腺、性腺、肾上腺等萎缩，导致骨骼发育延缓，严重影响机体生长、发育所致。　　六、急性血吸虫病（acuteschistosomiasis）　　特点：见于无免疫力的初次感染者；　　接触疫水5-6周后发生；　　肝肠内形成急性虫卵结节；　　临床表现：起病急，全身中毒症状重；　　病程一般不超过6个月。　　结束语：本章的内容与病理学总论有关知识关系密切，本章的重点主要为：血吸虫病的基本病变；血吸虫病肝、肠的病变。