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胰腺外伤怎么办?

2009-11-27 www.youec.com A +


  术后过早的拔除引流物是不当的,一般引流管放置的时间要长些,即使术后引流不多也不应过早的拔除。通常引流时间不少于5~7天。若胰腺断面及胰床引流管引出的液体含淀粉酶较高,则拔管时间应更长些,及至无液体流出,逐步退出引流管,不应一次性拔除。
  胰头十二指肠切除后,胰空肠吻合在胰腺管内的支撑引流管,术后1~3天引流出的胰液量较少,待3~5天后一般每天50ml左右,若无胰液引出应予以调整。胰液的引出是保证吻合口愈合的先决条件,不可忽视。
  胰腺损伤后由于手术中体液的丢失、胃肠减压、胰床胰腺断面的渗出、胰管内胰液的丢失等,体液丧失量很大。每日输入5000~7000ml液体有时尚难以维持正常的血容量。故术后3~5天内应在CVP的监视下输液,并定时测定尿量、比重等。按测得的电解质值予以相应补充。为养活胰液的分泌,术后除持续胃肠减压、全胃肠道外营养,持续应用抑制胰腺分泌药物。在禁食的阶段每日需给以足够量的蛋白质、各种维生素以及微量元素。
  二、胰腺损伤常见并发症的治疗
  并发症:如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。这些并发症可发生在胰腺损伤后数目、数月至数年。因此,治疗中决不可忽视这些问题。
  1.大出血:大出血多因胰腺损伤后,外溢的胰液未能及时引出体外,则胰酶消化腐蚀其周围的大血管,致使血管管壁溃烂发生大出血,往往难以处理,手术止血亦甚困难。因整个胰周均处于“消化性腐烂”状态,不易结扎,即使暂时缝扎将血止住,若不能彻底地将胰液引出体外,仍将继续糜烂出血。唯一的好办法是防患于未然――加强引流,使胰腺周围处于“干”的环境。
  2.胰腺脓肿:防止的办法仍然是加强有效的引流,将坏死组织引至体外。胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。有的病例术后仍有腹部症状,并有不同程度的体温升高,此时应注意观察胰腺有无区域性坏死的脓肿形成。通过胰腺血流动力学造影(DynamicPancreatogrophy),以预测胰腺有无坏死。方法是静脉内给人造影剂,测胰腺内造影剂的密度,并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比的参考。无胰腺坏死的平均造影剂密度,胰头、体、尾切面造影剂的密度基本一致,密度>50Hu。当胰腺有坏死时密度均<50Hu。另外,注入造影剂后主动脉密度增加3倍,而胰腺仅增大2倍,坏死区尤低,两者之比小于30%。
  3.胰瘘:其治疗方法可分为局部与全身治疗。局部治疗主要是加强引流。全身治疗:一方面是补充水、电解质及各种营养物质,并通过体液途径减少胰液分泌。
  TPN给外瘘病人提供了禁食时体内代谢所需的热量和营养物质,维持体内的平衡。TPN中的高渗葡萄糖可以通过提高血浆渗透压而抑制胰腺外分泌。氨基酸输入30分钟后胰蛋白、HCO3-浓度均明显下降,胰液量可减少60%。输入脂肪乳以往认为可以提高(促进)胰液外分泌,但近年研究发现输入脂肪乳对胰腺外分泌无何影响。给以TPN时胃肠道处于“休息”状态,减少肠道饮食对胰腺外分泌的刺激作用。
  生长抑制素八肽(Sandostatin)是一种肽类激素,它广泛分布于中枢神经系统、胃肠道和神经内分泌器官,具有多种抑制功能。生长抑制素能显著减少胰腺外分泌量。其机制可能是直接(或间接)抑制胰外分泌。经研究发现,胰腺细胞膜表面存在生长抑制素受体,此受体与生长抑制素有强的亲合力,两者直接结合从而抑制细胞腺苷酸环化酶的活性,养活细胞内的cAMP的合成,减低胰腺外分泌。生长抑制素反可通过抑制分泌素和缩胆囊素,从而抑制胰腺外分泌。生长抑制素又可减低迷走神经的活性,减少乙酰胆碱的释放,继而抑制神经性胰腺外分泌。
胰酶的反馈作用:口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道。Garcia等报道5例使用胰酶合剂后,胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降,治疗后1~12天胰液停止流出,窦道愈合。
  胰腺外瘘通过TPN、生长抑制素、胰酶反馈作用以及局部加强引流,绝大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘘,通过造影发现瘘是来自胰腺管,其近端又有明显狭窄或不通畅者,经过3~4个月的姑息的治疗,待周围水肿、炎症消退后行手术治疗。术式当视情而定。

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