胸膜炎和胸腔积液
胸膜炎（Pleurisy）是常见病.按病因可分为感染性、变态反应性、肿瘤性、化学性以及物理性等。胸膜为中胚层的浆膜，含有单层间皮细胞，被覆在胸内壁和肺表面的结缔组织上，在胸膜的结缔组织内，含有丰富的血管和淋巴管网.正常情况下，胸腔内有少量液体起润滑作用，胸液量保持衡定。多种疾病可引起胸膜炎及胸腔积液，根据积液性质分为漏出液与渗出液两大类.
1、漏出液的疾病充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾小球肾炎、肝硬化、低蛋白血症、粘液性水肿、卵巢瘤、胸腹腔积液综合征等。
2、渗出液的疾病包括如下几种：
（1）各种感染结核性胸膜炎、肺炎、肺脓肿、支原体及病毒性心肌炎、新型隐球菌、组织胞浆菌、放线菌和奴卡氏菌等感染，偶见于急性胰腺炎和风湿热。
（2）肺栓塞、心肌梗塞。
（4）恶性肿瘤胸膜转移癌、胸膜间皮瘤.
1、咳嗽、胸痛常有干咳及胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。
2、胸闷、气促少量积液症状不显著；大量积液则有明显呼吸困难。
3、全身症状早期畏寒发热，化脓性胸膜炎持续高热。
4、胸腔积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失。
1、症状由于原发病不同，积液的性质，积液量和形成速度也不同，因而病人的症状不同，积液量少于250mL以内者可无症状。中等量以上感到气短，甚至出现端坐呼吸。若积液出现缓慢，气短不明显，仅感胸闷。当炎症引起胸膜炎时，有发热、畏寒、出汗、干咳、全身不适.少量积液或无积液时（干性胸膜炎）可出现胸痛。
2、体征少量积液（300mL）时，可无阳性体征，或仅有肺下界活动度减弱及呼吸音减弱；中等量积液时下胸部呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊实音，实音区呼吸音减弱或消失；大量积液时，望诊可见患侧胸廓较健侧饱满，呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊实音，呼吸音减低或消失。气管与心脏向健侧移位。
3、胸部X线检查少量积液时患侧肋膈角消失。中等量积液患侧下部可见大片均匀致密阴影，上界呈弧形，凸面向下，最高点在腋部。大量积液时患侧为致密均匀阴影，心脏、纵膈移向健侧，患侧膈肌降低。
4、超声波检查可了解积液部位及量的多少、指导胸腔穿刺定位、进针深度及方向等.
5、胸腔积液检查
（1）一般检查①积液外观：漏出液一般为浅黄色透明液体，渗出液颜色一般较深，有时微混浊，血性积液与脓性积液更为混浊，比重＞1.016者多为渗出液；＜1.016者为漏出液.蛋白试验：蛋白在3％以下为漏出液；蛋白在3％以上多为渗出液。②细胞数目：红细胞5000～10000／mL以上，肉眼就能看出为血性胸水，如红细胞计数超过100000／mL，揭示可能由于外伤、恶性肿瘤的胸膜转移或肺栓塞引起。白细胞计数和分类：漏出液的白细胞通常不超过100／mL，在肺炎伴胸水或脓胸时，白细胞多超过10000／mL。结核性胸膜炎、恶性肿瘤、肺梗塞及急性胰腺炎的积液中白细胞显著增多。白细胞分类计数，淋巴细胞增多至50％以上者，多为结核或恶性肿瘤引起的胸膜炎。中性增多见于感染性肺部炎症。LE细胞：怀疑全身性红斑狼疮的病例，需查积液CE细胞。脱落细胞检查：恶性肿瘤的胸膜转移，若进行3次以上检查脱落细胞可提高阳性率。
（2）生化检查包括如下检查项目
①葡萄糖定量积液中的糖含量与血糖水平，一般是平行的关系，但在恶性肿瘤、结核性胸膜炎、结缔组织病等，血糖虽然正常，但积液中糖量往往非常低。
②蛋白和乳酸脱氢酶（LDH）LDH显著增高，而蛋白量不大增高者，多为癌症。蛋白质增高至6．0％以上，表明结核性或肺炎伴有积液，LDH2显著增高为癌性积液，LDH4或LDH5的增高，可能为良性渗出液。
③胸腔积液的pH值和PCO2在隔绝空气的密闭条件下采取胸水用血液气体分析仪测定，一般和动脉血的pH值平行。但结核性积液pH值多低于7.30以下，癌性积液多在7.40以上，胸腔积液PH＜7.20以下者为化脓性感染。PCO2为6.6～6.7kPa（50～52mmHg）为渗出液，在5.3kPa（40mmHg）以下为漏出液。
④透明质酸的测定积液中透明质酸浓度超过0.1％以上者支持胸膜间皮瘤的诊断。
⑤腺甙酸脱胺酸（ADA）测定结核性胸水ADA含量一般在701u／L以上，恶性积液，低于251u／L以下。
⑥溶菌酶测定结核性者含量为23.0±14.41g／mL，脓胸含量为230士13.81g/ml，其他原因的胸腔积液均在＜10g／m1。
⑦血管紧张素转换酶（ACE）测定渗出液高于漏出液。
⑧癌胚抗原（CEA）测定积液中CEA含量>10mg／mL，是诊断恶性胸腔积液的标准。
⑨胸腔积液的细菌镜检和培养阳性率很低。
⑩胸膜活检送病理检查，有助于诊断。
根据病史及临床表现、胸部X线检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、纵隔和心脏病变；胸穿抽液检查、生化分析、胸膜活检等检查可鉴别病因。
胸膜炎不是一种单纯的疾病，可由感染、恶性肿瘤等不同病因引起，治疗也有区别，现将常见几种胸膜炎的处理原则分述如下：
（一）结核性胸膜炎
1、胸腔积液（中、大量）时应及时进行胸腔穿刺抽液，以免胸膜增厚与粘连而影响肺功能等。
2、全身化学药物治疗，用链霉素0.75g，每日1次肌注，连续2～3个月，同时每日异烟肼300mg和利福平450mg于晨间服，4～6个月如肝功能损害可把利福平换为乙胺丁醇0.75g于晨间服，以后单服异烟肼，巩固1年。
3、结核中毒症状严重时，强的松30mg于晨间服，1～2周后体温正常、胸液吸收，可逐渐减量以至停用。
（二）化脓性胸膜炎
1、急性脓胸①及时抽液，必要时可行胸腔闭式引流。②根据病原菌选用有效的抗生素静脉点滴，控制感染。③身体抵抗力低时可少量输新鲜血液。
2、慢性脓胸根据病因定期抽液或闭式引流，同时选用适当抗生素，无效时转外科手术治疗。
（三）癌性胸腔积液
1、局部治疗无呼吸困难等症状者，不适于排液，以免促使癌细胞生长加速，丢失蛋白；大量积液引起呼吸困难者方可抽液800～1000m1后，再往胸腔内注入抗癌药物（丝裂霉素、顺铂、阿霉素等）。
2、全身化疗如肺癌胸膜转移，可用顺铂60～80mg，静滴需水化治疗；或根据病理类型选择化疗方案。
3、全身支持与对症治疗。如有疼痛可用美施康定（硫酸吗啡控释片）30mg，每12小时1次，口服。
1、对胸膜炎病人应尽早去医院查治，明确胸膜炎的病因。
2、胸膜炎是否能治愈，决定于引起胸膜炎的病因。对症治疗只能缓解症状，根本问题是能否消除病因。
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