心包置管治疗恶性心包积液的护理体会恶性肿瘤晚期常并发心包积液，尸检结果显示，癌症患者的心脏侵袭率为5％～12％[1]。恶性心包积液增长速度快，单纯心包穿刺抽液不注入化疗药物，2~3天心包积液就会增长至抽液前水平，且反复穿刺增加了心肌血管损伤和感染的机会[2]。我们采用心包穿刺放置中心静脉导管，于放液后注入化疗药物，取得了很好的疗效。现将护理体会报告如下：1临床资料和方法1.1临床资料我院自2001年5月~2005年12月收治19例心包积液患者。其中肺癌14例，乳腺癌6例。穿刺引流前均有明显的呼吸困难、胸闷、气促，颈静脉怒张，常伴有下肢浮肿、脉搏短绌等心包填塞症状。心脏超声波检查有明确心包积液。1．2方法在床旁超声波定位下，确定穿刺点，多数穿刺点位于心尖部。患者取坐位，常规碘酒、酒精消毒手术野皮肤，戴无菌手套，铺孔巾，2％利多卡因局麻，待麻醉成功后，行心包穿刺术。穿刺针缓慢进针，有落空感后，回抽见有液体流出，确定为心包积液，置入导丝，拔出套管针，导管沿导丝进入心包腔约6cm，退出导丝，肝素帽封口，局部无菌敷贴固定。2护理2．1术前护理2．1．1心理护理向患者解释心包穿刺的目的、必要性及注意事项，消除患者紧张恐惧心理，取得患者配合，与患者建立良好的护患关系，使其树立战胜疾病的信心。2．1．2一般护理征得患者及家属同意后签字。嘱患者术中勿咳嗽及深呼吸，如有咳嗽或过度紧张者，可给予镇咳或镇静药物。术前常规查血常规、凝血功能，测量生命体征，并详细记录。嘱患者排空大小便。2．2术中护理术者进行穿刺时，协助术者做好穿刺的各项准备，如物品准备：心电监护仪置床旁、备好氧气装置、抢救药品及器械。在穿刺过程中，观察患者有无剧痛、心慌、气短，大汗等不适，观察呼吸、面色、心率的变化，如有异常，及时通知医生。穿刺成功后，可遵医嘱协助留取心包积液送检，送病理2.3术后护理2．3．1严密观察病情，记录生命体征的变化术后6小时内，每30分钟测量血压、脉搏，呼吸一次，如无特殊变化，改为60分钟测量一次，连续监测24小时。观察患者神志和体温的变化，如出现脉搏加快、血压下降、烦躁不安、面色苍白等症状，常提示病情危急，立即报告医生紧急处理。2．3．2预防感染术前进行导管室的消毒，限制人员出入，严格无菌技术操作，监测病人体温，常规应用抗生素，观察局部有无红肿等感染表现。穿刺部位有渗血、渗液时，应及时更换敷料，保持局部干燥。每次引流及注药前后，引流管、肝素帽接口处均应用2％碘酒、75％酒精消毒。每日心包留置管消毒、换药，严防感染发生。2．3．3妥善固定导管，保持引流通畅妥善固定导管，防止其滑脱、扭曲、移位，是心包积液引流及腔内化疗得以顺利进行的重要保证。每次引流或注药完毕，用肝素钠稀释液（浓度为50u／ml）2~4ml冲管，防止导管堵塞。2．3．4引流液的监测及用药护理准确记录引流液的颜色、量、性质，及时而准确的为治疗提供客观依据。放液速度宜慢，首次放液量不宜过大、过快，一般第一次持续放液80ml后封管，以免因放液过多而引起急性肺水肿。恶性心包积液多为血性，要注意引流液的留取，除行常规的细胞学检查外，对液体的沉淀物还可以作病理切片，以提高细胞检出率[3]。引流液中如找到癌细胞可予心包腔内给药。心包腔内直接给药，腔内药物浓度远较全身化疗时血药浓度为高，可使药物和癌细胞充分接触，直接杀伤癌细胞，同时腔内药物约60％可以吸收到体循环，再次进入肿瘤组织，杀灭肿瘤细胞，使积液减少[4]。常用药物有顺铂、氟脲嘧啶、丝列霉素等，注射药物后应嘱患者适当变换体位，以促进化疗药物的扩散及吸收。注意观察用药后反应，如监测骨髓抑制情况及消化道反应等，反应严重时给予对症处理。2．3．5基础护理术后患者卧床休息，协助患者做好生活护理，加强个人卫生，可适当给予低流量吸氧，以增加心肌供养量。腔内化疗者可出现疼痛、恶心等症状，对症处理后可缓解。2．3．6健康指导患者经引流解除心包填塞症状后，可给予健康指导，患者应避免劳累，俯卧及过度的躬曲运动，防止导管打折损伤心包或引流不畅。拔管后48小时内禁淋浴。3体会置管引流恶性心包积液，并给予腔内化疗，可有效地控制心包积液，缓解了由此而引起的心包填塞的症状和体征，同时避免了反复穿刺，创伤小，疗效好，明显地延长患者的生存期，改善生活质量。一般心包穿刺置管可放置1个月，对于心包侵犯严重，积液难以控制的患者非常适合。护理人员必须具备全面的护理知识，手术前、术中、术后实行有效的护理，加强观察，可以有效地防止气胸、严重心律失常等并发症的发生，保证治疗顺利进行。参考文献1.周际昌．实用肿瘤内科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999.74~752.顾昱，尹宜发，李欣，等．恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内化疗11例［J］．临床内科杂志，2003;6（6）：2333.李月川，周静敏，张金铭，等．经皮置管对恶性心包积液的诊断和治疗［J］．中华肿瘤杂志，2000;22（1）:67~694.崔慧娟．恶性心包积液的诊治现状［J］．中日友好医院学报，1998;12：175~178
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