人民网儿童疾病名医大讲堂：小儿常见外科疾病
2009-9-39:16:00简要内容：近20年来，腹腔镜微创技术做巨结肠救了这些孩子一命，过去做巨结肠很费事的，开肚子，手术很大，经常会发生肠粘连，现在通过腹腔镜肚皮上三个眼儿，把肠子弄好，从肛门那儿抽下来，然后外面做个吻合，再送进去，把该切的肠段切掉，外面，而且肛门括约肌的功能好多了。
儿童的成长和发育中会有各种病症的出现，怎样才能更好的避免一些突发疾病及时发现病症？怎样才能在疾病发生时暂缓病症的恶化，可以增加时间及时就医？人民网儿童疾病名医大讲堂邀请各大医院的专家，为您讲解儿童疾病的各种症状及预防措施。
谷继卿，天津市儿童医院小儿外科主任医师。1963年――1970年，天津医科大学本科在学；1979年――1982年，首都医科大学硕士生在学；1970年――现在，服务于天津市儿童医院，曾任过天津市儿童医院院长。享受国务院特贴专家。
他从事小儿外科30余年，对小儿普外、胸廓畸形治疗有较深的造诣，在国内首先发表先天性胆道扩张症动物模型的制作方法；首先采用稀释加热法处理血标本并检测血浆内毒素，完成胎儿肾上腺移植术。
人民网：首先我们来谈一谈小儿呕吐，请您介绍一下呕吐的原因有哪些？
谷继卿：我们要看小儿呕吐得分年龄，小儿年龄可以有新生儿的呕吐，可以有按照婴儿的呕吐，还可以有儿童期的呕吐，还有急性呕吐，大部分的呕吐不是外科性的，都是喂养不当造成的，喂奶太急，孩子吃的太快，也可以造成呕吐，这是常见原因。
我这里主要讲的是小儿外科的呕吐，从上面的口到下面的肛门，这是整个的消化道，这个消化道哪个地方有了梗阻，不通气，或者狭窄，就容易发生呕吐。首先从上面来讲，食道，有的孩子可以有食道狭窄，也可以有食道闭锁，这是先天性疾病，他在胚胎时期形成的。食道闭锁的孩子生下来之后，喂奶喂不进去，一喂奶他就吐，再一个就是他不喂奶的时候也会吐沫。这种情况我们插一个胃管进去，插不进去，下不了胃了，我们再通过一个X光下的造影就可以诊断他是食道闭锁。
如果是食道狭窄就不这样了，食道狭窄可以吐的不那么典型，整个的消化道有狭窄的地方，看他狭窄大小，如果狭窄的孔比较大，呕吐就轻，如果狭窄比较小的话，呕吐就重。再有，从食道再往下就是胃，胃里面可以发生幽门肥大，我们胃上面是贲门，下面是幽门，这两个门管住了胃当中的胃内容物，如果幽门肥大造成了幽门管狭窄，胃内容物下不去，下不去的结果就可以吐出来，这种在新生儿时期表现就是生后喂奶完全正常，可是到两个礼拜之后，就发现他可以吐出来昨天晚上吃进去的奶，而且是奶块，喷射性的，可以喷一米左右。这种情况我们通过B超，现在在B超下一看幽门肥大，就可以初步得到诊断，结合病史。
再有，小儿有一种病叫胃食道反流，胃跟食道交接的地方，本来是有一个括约机制的，它能够使食道的内容往胃里流，而胃里的内容不能往食道里流，如果胃里内容往食道里流，我们叫胃食道反流，胃食道反流就是因为括约机制失调造成的，正常孩子生下来这个机制就存在，它主要有三个：一是食道下端有缓肌，这个肌肉起到一定的作用。二是食道和胃有一个夹角，这个夹角是个锐角，尖向下，开口向上，食道的东西下去之后就回不来了，如果这个角大的话，食道跟胃相对捋直了就容易往上反，这个角不合适也不行。三是食道有一段是在腹腔里，我们叫食道的腹腔段，食道的腹腔段一般来讲处于收缩状态，食道由于胸腔是一个负压状态，食道应该是相对比较舒张的状态，这种情况下，食道的东西容易往下走，而胃的东西不能往上反，这也是一个机制。
这三个机制哪个有些问题都会影响到食物的运行，就发生胃内物反流流到食道，然后再从嘴里吐出来，如果从嘴里吐出来我们发现是呕吐，如果不从嘴里吐出来，有时候会引起哮喘，有时候孩子的哮喘可能跟胃食道反流有关系，尤其发生在夜间。所以胃食道反流也应该进行治疗，这个治疗经过我们观察确诊的话，大部分是需要手术治疗的，就说这种呕吐是由于反流造成的，反流时间长了，食道下端可以造成食管炎，食管炎时间长了可以溃疡，然后形成斑痕，食道下端形成狭窄，就形成了后天性的食道狭窄，这种狭窄并不是不通，但是它影响我们进食。这是说新生儿时期，可以有食道闭锁，也可以有幽门肥大狭窄，也可以有反流。
另外在十二肠这一段是经常出事的一个阶段，十二肠分四段：上部、降部、水平部、升部，尤其是在降段和水平部容易发生隔膜，在隔膜处有一个孔，这个孔就形成十二肠狭窄，所以下去东西也是不痛快，就可以造成呕吐，这种应该说是不全性的十二肠梗阻。
再往下，空肠、回肠、结肠都可以发生狭窄，也有发生闭锁的，如果要是闭锁那么就是急症手术，凡是肠闭锁的孩子，一般来讲活不过7到10天（自然生存）。我记得曾经在媒体上报道过一个孩子，有肠闭锁，家长不签字，这种情况我们应该想办法做手术，这是救命的事，这是必须得做的，如果他不是闭锁，他是狭窄的话，就根据它的高低，如果狭窄的位置比较高，就是距离胃比较近的话，我们叫高位的狭窄，距离肛门比较近，我们叫低位的狭窄。高位狭窄肚子胀的不厉害，低位的狭窄肚子胀的明显，但是可以提示家长。
但是有的时候，这个窟窿比较大，吃的不多的情况下，消化运行比较好的情况下，表现不太充分，有时候就诊稍微晚一些。反正肠狭窄这个东西注意观察，呕吐如果是急性的发现比较早，如果是慢性的需要家长细心。
还有一种就是直肠狭窄，甚至肛门闭锁。1，有些孩子生下来，尤其是男孩，没有肛门，直肠末端通向膀胱，从膀胱里有那么一点小眼儿，从尿道里出来一点胎便，这种情况往往是肚子胀了，发现没有大便了来就诊，这也是急诊手术，这时候往往喂奶也是吐，所以整个消化道从上到下全可以发生狭窄，功能性的，像胃食道反流都可以发生，主要家长要细心。
还有一种病叫肠旋转不良，这种病也是很多的，它主要是胚胎的时候，我们的肠管开始发育比较快，腹腔发育比较慢，所以肠管体积太大了，腹腔放不下了，就顺着气孔流入气腔，它在气腔里呆一阶段，以后呢腹腔发育快了，肠管发育相对慢了，这时候肠管又从气腔里面重新回到腹腔，在回的过程当中，肠管要发生两次逆时针旋转，逆时针的旋转，第一次是90度，第二次是180度，在旋转过程当中，它形成了正常的腹腔的肠管的解剖布局，如果哪个阶段停止了，或者肠管最后沾不到后腹壁上，或者在旋转的过程当中，某一个“素带”粘连，压迫了，这时候就叫肠旋转不良，肠旋转不良的表现也可以在婴儿期，也可以在新生儿期，它主要的是梗阻，像十二指肠梗阻一样，也是一个不全性梗阻。
我们大孩子，7、8岁，10多岁的孩子发现这个病的也有，它的确诊主要是靠X光造影，从嘴喝一点硫酸钡，硫酸钡进去以后整个一照相就能看出来肠旋转不良，或者有做背灌肠的，主要还是钡餐。
通过这个确诊之后，手术解决这个问题，主要是把肠子，小肠放在右边，结肠放在左边，给它捋直了，把粘连去掉，这样的话就解决孩子的呕吐问题，解决孩子的不全性梗阻问题。这个手术是一个美国人发明的，这是一个伟大的发明，在他之前没办法解决这个事，这个人叫LADD，这个发明是挺好的，这个手术解决了这方面的问题。
呕吐主要是这些东西，我们就注意平常观察，如果说它吐出来的是黄水，那么就在胆道开口的下面梗阻了，所以他胆汁吐出来了，如果他每次吐的都不是黄水，基本上是白色的，这个梗阻一般是在胆道开口的上面，所以我们也要注意观察，他吐的东西是什么颜色的，什么性状的，然后给医生提供一个参考。
像幽门肥大性狭窄是很多的，现在用腹腔镜做，新生儿的腹腔镜手术很简单，但是风险是比较大的。但是，现在手术做的比较熟练，全国大的儿童医院做的都非常熟练了，比过去的手术损伤小多了，所以叫微创手术。
人民网：小儿呕吐需要跟哪些疾病进行鉴别性的诊断？
谷继卿：呕吐跟其它疾病，内科病我们得注意，比如传染病、脑膜炎、脑炎，有些时候是甲状腺功能低下，食欲不好，有的脑发育不全的也老吐，还有神经性呕吐，神经性呕吐你给他做消化道造影，做检查什么也看不出来，找不出器质性疾病，但就是老呕吐，就是神经性呕吐，就是要跟内科的一些疾病做一下鉴别。
有的孩子我们得警惕，脑瘤也可以呕吐，所以我们问病人的时候，一定要问的比较全面一些，头疼不头疼？有头疼的我们需要照一张脑CT，看看有没有脑瘤，抽风不抽风。所以我们在门诊看病，经常我们有口诀，发烧、喘、咳嗽、吐、拉不拉、肚子疼不疼、抽风不抽风、大便怎么样，这样的话漏诊就少一些，如果我们心里没有口诀，来了就听家长说，他说到哪儿算哪儿，有时候就忘了问一些东西，有时候家长一直说看病过程，容易扰乱我们的思维，然后就会有一些漏诊。
