小儿肠套叠介绍
[2009-07-1823:27:41]
肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，是3个月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。60%本病患儿的年龄在1岁以内，但新生儿罕见，80%患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多于女，约为4:1，健康严重肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见；常伴发于中耳炎胃肠炎和上呼吸道感染。
小儿肠套叠的病因和发病机制
肠套叠分原发和继发两种。95%为原发性多为婴幼儿病因复杂，迄今尚未完全清楚。有人认为婴儿回盲部系膜尚未完全固定，活动度较大是引起肠套叠的原因。5%继发性病例多为年长儿，发生肠套叠的肠管可见明显的机械原因：如梅克尔憩室翻人回肠腔内成为肠套叠的起点；肠息肉肠肿瘤，肠重复畸形，腹型紫癜致肠壁血肿等均可牵引肠壁而发生肠套叠。
有些促发因素可导致肠蠕动的节律发生紊乱从而诱发肠套叠，如饮食改变、腹泻及其病毒感染等均与之有关。有研究表明病毒感染可引起末段回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至凸人肠腔构成套叠起点，加之肠道受病毒感染后蠕动增强而导致发病。小儿肠套叠的病理
肠套叠多为近端肠管套入远端肠腔内，依据其套入部位不同分为：
①回盲型：回盲瓣是肠套叠头部带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻人结肠内，此型最常见，约占总数的50%-60%；
②回结型：回肠从距回盲瓣几厘米处起套入，回肠最末端穿过回盲瓣进入结肠，约占30%；
③回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内，约占10%；
④小肠型：小肠套入小肠少见；
⑤结肠型：结肠套入结肠少见；
⑥多发型：回结肠套叠和小肠套叠合并存在，肠套叠多为顺行性套叠与肠蠕动方向相一致。套入部随着肠蠕动不断继续前进该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部束紧不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛致使套入部肠管发生循环障碍。初期静脉回流受阻组织充血水肿，静脉曲张，粘膜细胞分泌粘液进入肠腔内，与血液及粪质混合成果酱样胶冻状排出。肠壁水肿，静脉回流障碍加重使动脉受累，供血不足导致肠壁坏死，并出现全身中毒症状严重者可并发肠穿孔和腹膜炎小儿肠套叠的临床表现
（一）急性肠套叠
．腹痛既往健康的孩子突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹，面色苍白，拒食出汗，持续数分钟或更长时间后腹痛缓解安静或入睡，间歇10～20分钟又反复发作阵发性腹痛，系由于肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。
．呕吐初为乳汁乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻
．血便为重要症状，出现腹痛症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。约85%病例在发病后6～12小时排出果酱样粘液血便或作直肠指检时发现血便。
．腹部包块多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑，不太软，稍可移动。晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张，不易扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合检查可触及肿块。
．全身情况患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状。随着病程延长，病情开始加重；并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水高热嗜睡昏迷及休克等中毒症状。
（二）根治慢性肠套叠
年龄愈大，发病经常过程愈缓慢。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块；不痛时腹部平坦柔软，无包块；病程有时长达十余日。由于有用年长儿肠腔较宽阔可无梗阻现象，肠管亦不易坏死，呕吐少见，便血发生也较晚。小儿肠套叠的辅助检查
凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛，呕吐，便血和腹部扪及腊肠样肿块时，可确诊肠套叠。早期在未排出血便前应做直肠指检，对可疑病例可选做以下检查确诊1.腹部B超检查：在套叠部位横断扫描可见同心圆或靶环状肿块图像纵断扫描可见“套筒征”2.空气灌肠：由肛门注入气体在X线透视下可见杯口阴影能清楚看见套叠头的块影即可诊断，并可同时进行复位治疗3.B超监视下水压灌肠：经肛门插入Foley管并将气囊充气20-40ml，将“T”形管一端接Foley管，侧管接血压计监测注水压力另一端为注水口注入等渗盐水匀速推入肠内可见靶环状块影退至回盲部“半岛征”由大到小最后消失诊断治疗同时完成目前临床上应用不多。4.钡剂灌肠：可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影以及钡剂进入鞘部与套入部之间呈现的线条状或弹簧状阴影只用于慢性肠套叠疑难病例小儿肠套叠的诊断和鉴别疗效诊断
凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛，呕吐，便血和腹部扪及腊肠样肿块时，可确诊肠套叠。早期在未排出血便前应做直肠指检，本病应与以下疾病鉴别
．急性痢疾：夏季发病大便次数多含粘液脓血里急后重多伴有高热等感染中毒症状粪便点评检查可见成堆脓细胞细菌培养阳性但必须注意菌痢偶尔亦可引起肠套叠两种疾病可同时存在或肠套叠继发于菌痢后
．梅克尔憩室出血：大量大量血便常为无痛性亦可并发肠套叠
．过敏性紫癜：有阵发性腹痛呕吐便血由于肠管有水肿出血增厚有时挂到左右下腹可触及肿块但绝大多数患儿有出血性皮疹关节肿痛部分病例有血尿该病由于肠功能紊乱和肠壁血肿亦可并发肠套叠
．蛔虫性肠梗阻：症状与肠套叠相似婴儿少见无便血腹部肿块呈条状多在脐周及脐下小儿肠套叠的治疗
急性肠套叠是一种危及生命的急症其复位是一个紧急的过程一旦确诊需立即进行
（一）非手术方案疗法：
灌肠：
（）适应证：肠套叠在48小时内全身情况良好腹部不胀无明显脱水及电解质紊乱
（）方法：包括①空气灌肠；为临床上最常用的保守治疗方法；②B超监视下水压灌肠，目前临床上少用；③钡剂灌肠复位，由于易引起肠穿孔，目前临床基本不用。
（）注意事项：灌肠复位时应作如下观察：①拔出肛管后排出大量带臭味的粘液血便和黄色粪水；②患儿很快入睡不再哭闹及呕吐；③腹部平软触不到原有的包块；④灌肠复位后给予0.5-1.0g活性炭安慰口服6～8小时后应有炭末排出，表示复位成功
（）禁忌证：①病程已超过48小时全身情况差如有脱水精神萎靡高热休克等症状者对3个月以下婴儿更应注意；②高度腹胀腹部腹膜刺激征者X线腹部平片可见液平面者；③套叠头部已达脾曲肿物硬而且张力大者；④多次复发疑有器质性病变者；⑤小肠型肠套叠
（二）手术治疗
肠套叠超过48～72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术。治疗根据患儿全身情况及套叠肠管的病理变化选择进行肠套叠复位、肠切除肠吻合术或肠造瘘术等。5%～8%患儿可有肠套叠复发灌肠复位比手术复位的复发率高。
