小儿烧伤的护理、家庭预防及急救

一、烧伤的定义：
烧伤可有热水、蒸汽、眼、激光、电流、反射线、酸碱、磷等各种因素引起。通常所指的烧伤是狭义的烧伤，指：单纯由高温所造成的热烧伤，在临床上较常见。其他因素所致的烧伤则以病因称之。如：电烧伤、化学烧伤等。
烧烫伤是一种常见的儿童意外伤害。一般高发于夏季，因为人们穿着少、皮肤外露，特别是刚学会走路或正在学步的孩子，自我保护能力差，好奇心强，极易发生烧烫伤。大面积烧烫伤可引起剧烈疼痛甚至休克。烧伤后皮肤有大量渗出液体，容易引起细菌感染，造成身体脱水，电解质紊乱并引起败血病或多个脏器功能衰竭而致死亡。
二、小儿烧伤伤情估计:
1、小儿烧伤面积的估计方法是根据小儿体表面积的特点而定。其特点头大、腿短。根据此特点，估计面积方法有两种：
（1）九分法：与成人九分法有相似之处，不同的是小儿年龄越小，头颈部体表面积越大。故：
头面颈部面积（%）=9+（12-年龄）
双上肢（%）=2×9
躯干（%）=3×9（含会阴部）
双下肢（%）=46（即5×9+1）－（12－年龄）含臀部
（2）手掌法：与成人相同，即将小儿的手五指并拢后掌面为体表面积的1%。此法用于烧伤面积较小时较方便。
2、小儿烧伤严重程度表：
严重程度总面积Ⅲ度伤面积
轻度＜5/
中度5―15＜5
重度15―255―10
特重度＞25＞10

此外有下列情形之一者，虽总面积不足15%，仍属重度烧伤范围：（1）全身情况严重或已有休克者；（2）有严重创伤者或合并化学药物中毒者；（3）重度呼吸道烧伤者；（4婴儿头面部烧伤超过5%者。
三、临床表现：
Ⅰ度烧伤：表皮角质层损坏，临床表现皮肤发红，又称红斑烧伤。有轻度肿胀和疼痛，一般2-3天后红斑消失。
浅Ⅱ度烧伤：累及表皮全层和真皮深层。特征是表皮和真皮分开，渗出液积聚与其间而形成水疱。基底鲜红色，上有均匀鲜红色斑点。愈合后有色素沉着，但无瘢痕。
深Ⅱ度烧伤：损伤达真皮深层，但有皮肤附件残留，易感染，也可有水疱，基底苍白，上有密度不等猩红色斑点。创面有时可见致密的网状皮内栓塞血管。
Ⅲ度烧伤：损伤累及皮肤全层或深达脂肪、肌肉或骨骼。表面可苍白，棕褐色或焦黑，炭化。局部变硬、干燥、无水疱，但皮下组织间隙有大量的积液积聚。疼痛不剧烈，可见栓塞的树枝状血管。
由于小儿每m2体表面积所占有的血容量较少，对体液的调节能力弱，所以烧伤后血浆丢失，细胞内外液和电解质失衡所造成的机体紊乱较成人重，休克的发生率也高，且烧伤程度与面积、烧伤部位和患儿年龄关系密切。一般而言，小儿烧伤面积达10%，就有发生休克的可能。小儿烧伤休克除有口渴、烦躁、呕吐、尿少等表现外，常常有面色苍白、高热、惊厥、抽搐、四肢发凉、皮肤紫绀，毛细血管充盈反应迟缓，甚至全身蜡黄，并间以青紫斑，脉快而细（可增至180-200次/分），呼吸可达60次/分，血压降低（甚至测不出来），严重者心音变钝，心率减慢，继而迅速出现呼吸衰竭而死亡。小儿休克时的精神状态变化大多表现为烦躁不安，但不同年龄组的表现也不同，如1岁以内者多表现为嗜睡、精神萎靡，此时切莫认为是安静而不予处理、1岁以上者多表现为兴奋多语、或反常的安静、或先躁动不安、以后逐渐转入昏睡。
对于小儿烧伤的特点，多发展快，休克、死亡率较成人高，故烧伤后要立即送医院，及早住院，及早补液。医护人员要对烧伤的程度有足够的认识，对病情有充分的了解及评估，加强责任心是成功救治小儿烧伤的基础，才能达到预期的效果。
四、护理：
（一）一般护理：
对于小儿烧伤的护理，为了便于家庭的照顾，一般采用包扎疗法，如四肢。但对于伤及臀部、会阴、头面、颈部，因这些部位不便于包扎，则采用暴露疗法。要充分暴露烧伤创面，如颈部要使患儿头部稍后仰，肤股沟处要使患儿下肢尽量外展。对于此种疗法，护理人员要加强巡视、做好安全防范，对陪护要做详细的安全指导。使用烤灯不可太近，否则可加深烧伤。暴露疗法要求环境清洁、温暖、干燥，室温30-32度，相对湿度40%左右，接触创面的物品均应消毒。四肢烧伤者不管采取暴露疗法或是包扎疗法均应抬高患肢，以促进血液循环和淋巴回流，减少渗出期组织肿胀，注意观察末梢循环血量、防止肢端发凉、发紫、麻木。保持敷料清洁、干燥。如外层敷料渗透、大小便污染时及时更换。同时定时翻身，更换体位，减少受压。夏季包扎不宜太厚，注意降温，冬季更换敷料时，注意保暖。
（二）液体疗法：
烧伤补液量应根据烧伤面积的大小，烧伤的深浅计算，一般公式为：
第一个24h总量=面积×体重（kg）×2+生理需要量（100－150ml/kg）
第二个24h总量=面积×体重（kg）×2+生理需要量（100－150ml/kg）
1、补液方案：
伤后的第一个8h输入总液体量的一半，后16h输入其余的一半。原则是胶体、晶体、葡萄糖交替输入。第二个24h以后按此原则均匀输入，根据尿量调节滴速。
2、调节补液量的临床指标：
尿量1ml/kg/h,神志清，安静，无烦躁，心跳有力，能触及背动脉搏动，心率在140次/分以下，肤色正常，外周静脉及毛细血管充盈良好，血压≥80-90mmhg肢端温暖。
（三）休克期护理：
婴儿烧伤面积大于5%，就有发生休克的可能，尤其头面部烧伤更易发生休克，首先要及时迅速建立静脉通道，纠正水、电解质的不平衡，并对烧伤创面进行清创。动作要轻而稳，尽量减少机械性的刺激，减轻患儿痛苦。
1、密切观察患儿的神志、体温、脉搏、呼吸，特别要观察尿量变化。250ml／日尿量以下时要特别注意，其尿量的多少是判断血容量和休克程度的重要标志。口渴及少尿首先考虑血容量不足，应加快补液速度，但对补液反应不明显，补液量已足够，且其他休克征不明显，尿量仍少时，则可在补液的同时给以利尿；
2、保证静脉通道，正确选择静脉是保证治疗工作的前提。婴幼儿静脉血管细、浅、而脆加之烧伤后的体液外渗，血管充盈度差。体表暴露部位不易找到适宜的血管。穿刺进入血管后回血较慢，因此给静脉穿刺带来了困难。所以在选择血管时，尽量找易固定，不易受压，皮肤完好部位，较直的血管，在临床上多采用头皮静脉穿刺。操作时严格执行无菌技术防止针孔感染。当病情需要24小时静脉维持时，最好选用小儿套管针，以保证输液顺利。待次日晨再更换输液器及滴瓶，以减少穿刺次数，减轻患儿痛苦。同时检测生命体征、精神状态，准确记录出入量；
3、烦躁不安表示脑血流灌注不足、脑缺氧所致，应注意安全，防止坠床意外的发生。
4、小儿烧伤休克期高热、昏迷、抽搐常是严重休克或者是脑水肿的表现，这种情况应报告医生作紧急处理。
（四）感染期护理：
烧伤创面的感染，是危及患儿生命的主要并发症，烧伤患儿病情变化复杂而快，要严密观察，及时积极地采取治疗和护理措施。
1、注意观察体温、脉搏、呼吸，以及血细胞的变化。患儿体温在38℃至38．9℃时，应每2--4小时测体温一次。体温在38．5℃至39℃以上时，（根据患儿的具体情况）选择物理降温，头部用冷湿敷式冰袋降温。此方法较安全有效，以减少脑细胞的耗氧量，或用30％～50％酒精擦浴。由于婴幼儿体温调节中枢发育尚不完善，且降温速度不宜过快，降温过程中要严密观察患儿精神，体温变化，动作要轻，避免损伤烧伤创面，及正常皮肤。当降温30分钟后，复测体温，并根据病情变化做相应的临床检查，以防败血症等并发症的发生。
2、创面护理
烧伤后病原菌侵入途径是多渠道的，主要通过创面、呼吸道、静脉等，烧伤创面是主要途径，且小儿皮肤娇嫩，创面一经感染，很容易加深，小儿烧伤创面处理的是否及时、适当，是保证治疗护理工作的重要环节。所以在使用抗菌素的同时，渗出较多时及时更换敷料，必要时使用无菌纱垫。如果患儿突然高热创面疼痛加剧，或有跳痛感，白细胞增多，创面渗出有恶臭味，表示有感染，应及时换药。
（五）烧伤的疼痛护理：
小儿烧伤后，由于疼痛的刺激、哭闹、烦躁等都会因增加耗氧量而加重休克，遵医嘱给予镇静止痛剂。协助患儿采取舒适的体位，避免创面受压，定时翻身，必要时使用翻身床。诊疗、护理、换药尽量集中进行，以减少患儿的不适感。分散患儿注意力，婴幼儿可将喜爱的玩具及食品带入病房。对年长患儿，应了解其思想动态，与患儿一同游戏，交流，鼓励患儿战胜疾病。换药时，注意动作轻柔而敏捷，严格执行无菌操作。
（六）烧伤的营养护理
1、做好心理护理，向患者解释饮食对烧伤治疗的重要，同时需了解患者以前的饮食嗜好，习惯及以往的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。
2、除休克期外尽量鼓励患者口服，合理安排进食与翻身的时间减少餐前治疗，同时给予选择易消化的高蛋白饮食，饮食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。
3、除一日三餐主食外，可根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋、酪蛋白、豆浆、水果等，尽可能做到少食多餐。
4、进食困难（口唇部、口腔粘膜烧伤）、食欲差及昏迷患者可予鼻饲，选择适合的胃管，插入后用纱带固定，做好鼻饲常规护理，同时应做到分次少量慢速灌入。使用胃肠营养泵可维持于每小时100～150ml速度持续泵入，注意营养液的温度，并防止鼻饲管阻塞和滑脱。
5、静脉营养可影响食欲和胃肠功能，宜安排在晚上输入。在有条件时营养液须在生物净化台上配制，现配现用。中途不宜调换或营养液中加入其他药物，输入速度要慢以便机体能有效利用。
6、静脉营养时应加强巡回，防止高渗营养液外渗引起局部组织高渗性坏死。
7、观察患者对营养物的耐受性，配合医生做好患者营养评估，每周测体重，为及时调整营养摄入量提供信息及依据。
（七）小儿会阴部的护理：
1、充分暴露会阴部创面，使患儿两腿外展，烧伤早期保持创面干燥，避免感染，后期可防止臀沟两侧的粘连。
2、人字架固定：会阴部伴有臀部烧伤时，将患儿固定于人字架上。方法：将人字海绵垫铺于人字架上，再铺上纱布垫，用绷带将人字海绵垫及纱布垫一同固定于人字架上，患儿俯卧于人字架上，用宽绷带将患儿下肢稍加固定，不宜太紧，以患儿的腿不掉下人字架为宜。若伴有臀部烧伤时，每4小时翻身一次。
3、保持会阴部创面的清洁干燥。会阴部烧伤时，创面易受大小便的污染，轻度不伴有臀部烧伤时，可不必插导尿管。男性患儿俯卧于人字架时，在人字架的正中放一次性塑料杯一个，用于盛尿；女性患儿俯卧于人字架时，在人字架双腿分叉处垫一块塑料布或油布，然后将一次性便盆置于人字架正中分叉处即可。中、重度烧伤患儿，为准确记录每小时尿量，应插导尿管，导尿管道出口处10cm每日用碘伏棉签消毒一次，引流袋每日更换一次。患儿解大便后，用温盐水将肛门周围清洁后，再用细水纱布拭干，保持干燥。
4、会阴部烧伤伴有外生殖器烧伤时，男性患儿早期阴茎及阴囊水肿明显，俯卧位时应将阴囊托起，每日用50%硫酸镁湿敷三次，女性患儿注意分开阴唇，保持清洁，防止粘连。
五、小儿烧伤的预防与家庭急救
（一）预防
1、加强对大龄儿童防范意外伤害的安全教育，让他们知道火及热水的特性和危害。严格控制家中的火种，如火柴、打火机等；不要让小儿单独去倒开水或热的稀饭等：
2、要把家中的易燃物体收藏好，如汽油、酒精、蜡烛、香蕉水、油漆等，不要让小儿接触玩耍。
3、提倡家庭购置家庭式灭火器。对学龄期以上儿童，要教他如何使用，并定期更换。
4、对大龄儿童应该加强消防知识的教育，要让他们知道自己的住址，知道119是消防电话，以及110和120等电话的意义和用途。一旦发生火灾，能在第一时间报警。细心的家长不妨把常用的电话号码置于醒目的地方，并叫孩子知道如何使用。
（二）急救
1、当小儿发生烧伤以后，家长不要惊慌，应首先弄清伤害源和小儿当时的情况，有无呼吸道阻塞或窒息。如果病情危重，在进行家庭自救的同时，可让邻居帮助与119、120或医院电话联系，以赢得及时的治疗和抢救时机。
2、如果小儿的头部或面部扎入热粥或热汤之中，在烫伤的同时，极可能因米粒或菜叶、蛋花等阻塞呼吸道，从而引起呼吸不畅或出现窒息。在脱离伤害源后，让其面郎朝下，用清洁的水冲洗或用手、适当的器具清除口鼻内物体，同时敲打小儿颈背部，以利于小儿呼吸。
3、对烧伤部位的衣物应该尽可能去除。不可盲目用力剥脱衣裤或鞋袜，以防皮肤撕脱。正确的方法是，选择锋利的剪刀或刀片将裤腿或衣袖全部剪开，小心把衣裤脱掉、动作要轻，不要将受伤的皮肤撕脱。假如现场无剪刀等，或去掉衣物困难，应用大量的自来水反复冲洗、冷却。
4、对于小面积及轻微的烧烫伤，如在四肢或面部。最有效的方法就是用自来水反复冲洗或浸泡，止痛效果非常好。在农村或没有自来水的地方，可用深井的水。如果烧伤部位的皮肤大面积脱落，不要用不干净的冷水去冲洗，以防造成创面污染，可选择其他的止痛方法，如口服止痛药等。最好尽快去医院。
5、对于大面积烧伤的小儿，短时又不能去医院者，除进行自救以外，要将受伤的小儿隔离于比较干净的房间或单独隔离在一角。不要让过多的人走动，以防止尘土飞扬而污染。可用一干净的床单或被罩，自制成简易帐篷，能保护小儿创面，最好不要直接接触创面。这样可以防止污染，为人院进行正规治疗创造条件。
6、尽量不要采取一些土、偏方进行治疗。有的家长把棉花烧成灰或自己购买的中草药渣涂在创面上，这样除污染创面以外，给医院正规治疗也造成困难。更不要把已经坏死的皮肤撕掉，因为在治疗早期，这些已经没有活力的皮肤具有保护创面的作用。
7、对面积较大的烧伤或特殊部位的烧伤一定要到正规大医院接受治疗，对那些轻微的烧烫伤，也应该在医生的指导下用药。