小儿烧伤

一、简述
小儿烧伤在我国仍是较为常见的创伤。我国不同地区、不同年代，由于气候、生活习惯、地区经济条件等差异，小儿烧伤的发生率也不尽相同。近年来，我国小儿烧伤的发生率有下降趋势。上海长海医院烧伤科1958年至1984年，小儿烧伤占同期烧伤病人的33.3%；三军大西南医院30年中小儿烧伤占同期住院病人的32.82%;上海瑞金医院1980-1994年，小儿烧伤占同期住院病人的31.9%，1998年--2002年，烧伤住院病人3507人，小儿烧伤病人731人，占同期烧伤住院病人的20.6%。其中0-6岁患儿534人，占小儿烧伤病人的85%，7-12岁占15%，这些烧伤患儿中的60%左右被热液（开水、热汤、热牛奶等）烫伤，其次为火焰烧伤。随着我国人民生活的改善，用电的增加，小儿电烧伤病例有所增加，而以前常见的氨水等化学灼伤已基本未再发生。
二、小儿烧伤特点
1、小儿被烧伤时几乎没有自救能力，所以有时烧伤很严重。
2、小儿烧伤后循环学容量的代偿能力差，要求输液复苏要及时，否则易发生低血容量性休克。
3、小儿，尤其是婴幼儿，肾脏功能发育尚不完善，肾小球滤过液浓缩能力差，以及小儿细胞外液量较成人大，隐性失水量较大，烧伤休克复苏液体量较难估算，易造成估量过多或过少。
4、小儿气管教细，气管软骨较成人易塌陷，面、颈部即使是浅度烧伤，组织水肿的压迫可造成患儿呼吸道梗阻。小儿若合并有吸入性损伤，气管壁只要肿胀1mm，呼吸道阻力就会增加16倍，气流通过减少75%。
5、小儿神经系统发育尚未完善，烧伤后易出现惊厥、抽搐，易引起高热。
6、小儿皮肤较成人薄，在估计创面烧伤深浅度时，易把深度创面视为浅度创面。
7、小儿免疫系统发育尚不全，烧伤感染发生率较高，感染的临床表现多变异，有时症状不太典型。
8、小儿缺乏内源性热能储存，不能象成人那样经得起较长时间的禁食。
三、小儿烧伤的早期处理
小儿烧伤早期的处理与烧伤早期的损害关系密切。早期处理的原则是根据早期的损害情况而制定的。小儿烧伤后，失活的组织产生脂蛋白复合物毒性物质、机体烧伤后的应激、组织缺血重灌注产生的自由机、烧伤后NO、各种细胞因子，尤其炎症介质的释放、神经内分泌反应，如交感神经--肾上腺系统；下丘脑--垂体系统；肾素--血管紧张素系统、促使血中儿茶酚胺、内啡肽、PGE、ADH升高，造成一系列早期损害，毛细血管渗出增加、血容量下降、本来发育不完全的免疫功能进一步低下、创面继续加深、肝肾功能受损害、代谢改变等。
1、小儿血液量约80ml/Kg体重，而成人约60ml/Kg体重；小儿细胞外液占体重的比例比成人高，小儿的体表面积与体重的比例较成人大，小儿烧伤后对体液丢失的耐受性比成人差，休克发生率比成人高。小儿即使是小面积烧伤也可发生休克。上海瑞金医院在上世纪70年代曾接诊一外地转来的一个6岁、7%II度烧伤患儿，来时患儿神志不清，几乎无任何反应，肢端冷、苍白，行静脉切开时发现大隐静脉塌陷，充盈极差，股动脉弱，足背动脉未能触及，小儿处于严重休克状态。所以我们认为小儿烧伤面积≥5%体表面积，尤其有头面部烧伤时，要予适当输液，补充丢失的体液。儿童年龄越小，越要予尽早建立静脉通道，尽快输液复苏。
2、小儿由于呼吸道解剖学上的特点，即使面颈部仅为浅度烧伤或仅合并轻度吸入性损伤，也可能发生呼吸道梗阻，导致严重后果。医务人员一定要密切观察患儿呼吸情况，床旁备抢救设备，必要时采取包括气管切开在内的保持呼吸道通畅的措施。由于小儿呼吸道解剖学上的特点，气管切开置放套管后比成人更易造成气管壁溃破出血，甚至大出血危及生命。
3、小儿头面部占体表面积的比例大，而双下肢面积相对较小。年龄越小，头面部体表面积与双下肢面积相差越明显，所以在估计烧伤面积时，头面、颈部及双下肢面积的估计方法与成人不同。目前国内以九分法估计小儿烧伤面积的方法是：
头面颈部面积（%面积）=9+（12-年龄）
双下肢、臀部面积（%面积）=46-（12-年龄）
双上肢面积（%面积）=9×2
躯干、会阴面积（%面积）=9×3
小儿烧伤也可用手掌法来估计烧伤面积，方法同成人烧伤。
小儿体表面积的估算，以身高、体重的标准计算图表方法较为精确。
4、小儿烧伤创面的污染一般不严重，清创时力求简单、轻柔，尽量减少对患儿的外加不良刺激。
四、小儿烧伤后的液体复苏
1、由于小儿的解剖生理特点，小儿烧伤后休克的发生较成人快，可早期的临床表现又不太明显。小儿有很强的心肺功能储备能力，通常要在血容量降低25%以后才会出现低血容量的临床症状。小儿肾小管浓缩能力较成人差，尽管患儿已处于低血容量状态，但仍有尿液产生流出。成人低血容量的临床表现如：心率快、低血压、尿量减少等，在烧伤患儿要于休克发生较后时间才表现出来。患儿一旦出现肢端冷，神志迟钝、毛细血管充盈延迟，病情已属较危重了。烧伤患儿休克复苏指标，以神志、脉压、动脉血气、肢端颜色、毛细血管再充盈情况及体温能较可靠地反映血容量状况。
2、上海瑞金医院总结了600例无吸入性损伤和其他合并症患儿休克期补液量，患儿均在伤后8h内入院。烧伤后第一个24h体重在15Kg以下的婴幼儿，每h平均尿量在5-15ml者，输入的胶体和电解质溶液是平均为2.0±0.58ml/Kg/1%烧伤面积；体重在15-30Kg的小儿，每h平均尿量为15-25ml者，输入的胶体和电解质溶液量为1.80±0.49ml/Kg/1%烧伤面积.输入胶体和电解质溶液量的比例,根据烧伤面积，深度部位及有否合并伤而初步制定，各自实际输入量还是应根据临床情况而改变。计算出的第一个24h胶晶体两的一半宜在伤后6-8h中输给，余下的量在一般情况下可在剩下时间内每小时平均输给。第一个24h输给胶晶体的同时应输给适当量的水分。一般说婴幼儿100-150ml/Kg/24h，而其他年龄段的儿童为70-100ml/Kg/24h。伤后第二个24h胶体、电解质溶量的量为第一个24h实际输入量的一半，而水分输入量同第一个24h。第三个24h输入液体的质和量根据临床实际情况而定。
小儿烧伤后输液复苏量的估计仅作为一个基础量供参考。由于烧伤性质及患儿个体间的差异，每个烧伤患儿对胶体、电解质溶量实际需要量也有较大差异。患儿输液时要根据临床情况随时调整所输液体的质、量、速度。瑞金医院曾收治一个4岁半、烫伤面积20%，II度烧伤为主、无吸入性损伤及其他合并伤的患儿，于伤后3h入院，入院后按公式计算出第一个24h胶晶体，立即予输液复苏，根据休克复苏指征随时调整输入胶晶体的量，结果第一个24h实际输入的胶晶体量为3.6ml/Kg/1%烧伤面积才获得较满意的复苏效果。
3、抗氧自由基（GSH还原型谷胱甘肽，SOD超氧化物歧化酶，别嘌呤醇，VitE，VitC）。
4、注意供氧休克时VO2与DO2相关，有助于CO。
5、溶酶体酶抑制剂（糖皮质激素）。
6、内啡肽拮抗剂（纳络酮）
7、钙通道抑制剂（异博停）
8、抗细胞因子（抗体、拮抗物）
五、创面处理
1、小儿皮肤较薄，烧伤易造成偏深的创面。小儿的再生能力较成人强，尤其是婴幼儿，即使诊断为深II度，浅III度烧伤创面，也能较快自然愈合，多不需行皮肤移植。
2、小儿体温中枢发育尚不完善，体温易受创面处理方法的影响。小儿创面的处理可采用包扎、半暴露或暴露疗法，一般视病情、季节、气温及病房条件等而定。目前我们回家、家庭的经济状况都大大改善，在有空调的环境中，创面选者包扎疗法为好。其优点之一有利于外用药的固定，易把患儿的肢体关节置于功能位置，有利于伤愈后功能康复。
3、如果小儿烧伤累及皮下全层脂肪，创面仍需行切痂手术，应尽早地清除坏死组织。由于小儿对术中出血导致的血容量降低反应强烈，小儿切削痂手术应加强监护生命体征。生命体征平稳，手术范围可大些，生命体征不平稳，手术应尽快结束。小儿大面积深度烧伤创面的切除需要分期分批进行较妥，切痂创面要及时覆盖以质量好的覆盖物，以异体皮类生物敷料为好。术中出血对小儿的血容量影响很大，要保证即时有效地补充失血量。因此术前要开放好静脉通道，术中仔细止血，减少出血量，防止术中持续发生低血容量的状况。术后的创面以包扎为宜，利于制动肢体，避免异体皮表皮擦损及因肢体乱动致手术创面再出血。小儿在行自体皮移植时要注意皮片不要取得过厚，以免影响供皮去的愈合。小儿头的面积比例大，是较理想的供皮部位。
4、小儿烧伤愈合后也同成人一样，伤愈的床面会有不同程度的色泽改变及疤痕增生、疤痕挛缩。疤痕增生、疤痕挛缩会导致肢体畸形、关节功能障碍，甚至影响小儿骨骼生长。小儿上上创面愈合后注意疤痕增生的防治和关节功能锻炼，尽可能减轻疤痕增生和功能障碍。至今为止，防治疤痕增生尚无特效药物和很理想的方法。若小儿烧伤创面增生的疤痕影响到小儿生长发育，需要行疤痕切除整复手术。
六、小儿烧伤感染
我们瑞金医院的统计资料显示，小儿烧伤和成人烧伤一样，感染是主要的死亡原因。小儿的免疫系统发育尚未完善，所以小儿烧伤发生全身性严重感染、发展成脓毒症的发生率高于成人。小儿烧伤水肿液的回吸收及创面坏死组织溶解分离的时间较成人早，发生脓毒症的时机也与成人有所不同。
1、小儿烧伤脓毒症的发生原因，主要与休克期度过不平稳、组织较长时间缺血缺氧；组织缺血后再灌注；严重烧伤致全身免疫能力下降；创面严重感染及细菌、毒素肠道移位等有关。而营养支持不理想，创面迟迟不能覆盖修复、创面暴露、感染则是小儿烧伤后期发生脓毒症的主要原因。
2、小儿烧伤严重感染的早期，全身症状有时不太典型，而病情变化有较快，发展较迅速。小儿烧伤后，要严密监护局部创面和全身情况的变化，及时采取治疗措施。烧伤患儿严重全身性感染、脓毒症的临床症状主要有：
1）全身症状
（1）神志淡漠、双目无神、反应迟钝、嗜睡、频频出现惊跳；有的表现烦躁不安，全身扭动不止。
（2）开始时呼吸浅、快，而后则出现呼吸费力，呼气延长，最后张口点头状呼吸、双吸气。
（3）胃管引流出暗棕色液体中有片状脱落粘膜。腹胀如鼓，没有肠鸣音，甚至出现腹腔间隙综合征。
（4）有的患儿持续高热39°C以上，有的则体温降至36°C以下，即使升高周围的气温也难于使患儿体温升高。
（5）尿量逐渐减少。若尿液在亮光下出现绿色荧光，提示可能是铜绿假单胞菌严重感染。
2）局部症状
（1）舌象：多为舌质红绛、少津，有杨梅状芒刺。小儿舌象变化有的可能不太明显。
（2）正常皮肤可出现皮疹、皮下出血，甚至皮下组织血管被细菌栓塞，出现质硬的组织坏死灶，称之为“坏死斑”。
（3）创面边缘正常皮肤有炎症反应。有的创面再出现水肿、渗液多，创面呈“烂糟糟”，有的创面则干枯少津，创面又坏死加深，创面凹陷，创面上出现“坏死斑”。
3）实验室检查
（1）白细胞增高或降低，核左移，可出现中毒颗粒。有的中性白细胞增加不明显。
（2）血培养阴性率高于阳性率。
（3）焦痂下每克组织细菌计数>105。
（4）血清中炎症因子水平升高。
3、小儿烧伤感染的防治
治疗小儿烧伤全身性感染、预防措施是关键。
1）及时有效地输液休克复苏，让患儿平稳度过休克期。
2）正确处理烧伤创面，深度烧伤坏死组织要尽早去除，术后创面有效复盖，尽量变烧伤创面为创伤创面，减轻感染，减少创面中有毒成分的吸收。
3）有效维持水电解质、酸碱平衡，稳定内环境。
4）尽早通过胃肠道补充能量营养。严重烧伤患儿以胃肠道营养为主，肠外营养为辅的合理营养支持方法。
5）合理应用有效的抗菌药物。
6）配合以合理的全身感染护理。
小儿烧伤的其他并发症多与成人烧伤相似，治疗方法也相同。
七、营养支持
小儿烧伤与成人烧伤一样，由于手神经内分泌、炎症介质的影响，也出现超高代谢。小儿烧伤创面需要尽早修复，同时还有固有的生长发育需要，小儿烧伤的营养支持显得非常重要。
1、小儿烧伤每日需要热卡的估算，常用的有Curreri公式。Kcal/24h=X×Kg（体重）+40×TBS%，X为变数，年龄<1岁时X为100，X随年龄的增大而减小，至15岁时X为25，与成人同。
2、小儿营养底物如碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例要尽量合理。一般情况下，肠内营养时，碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占总热量的60%、20%-25%、15%-20%左右，其中注意蛋白质可按每Kg体重给4-6g左右；肠外营养时，热量的40%由脂肪供给，糖与脂肪的比例为1：1左右，余下热量由氨基酸供给，注意给食粮的支链氨基酸。无论肠内或肠外营养，要注意营养物的渗透压、进入的速度、给予的量。
小儿烧伤的营养支持以胃肠道的给予途径为好，而且伤后要尽早恢复胃肠道进食途径。即使是严重的烧伤患儿，只要有可能营养支持也要以胃肠道途径为主，而肠外营养支持仅为补充口服量的不足。
3、营养支持要注意代谢调理，适当应用促进蛋白质合成的制剂，如rhGH等。
4、要注意营养免疫学问题，适当给予特殊营养物质，如谷氨酰胺、精氨酸、W3脂肪酸、各种微量元素，以期改善机体的免疫功能。
在营养支持过程中，要注意监护，防止并发症的发生，使营养支持达到理想的目的。・上一篇文章：・下一篇文章：发送好友：|加入收藏：责任编辑：root文章作者：佚名