张X,，男，5岁，因头痛、发热三周，抽搐一次入院。
患者近三周来，无明显诱因出现持续性的头痛、发热，最高体温39.3oC。3天后（2004，4，23日），左侧睾丸硬性肿痛，伴腹胀。当地医院疑诊为“睾丸癌”。建议睾丸切除术。家长不同意手术，但因睾丸肿痛加重，于2004年4月25日去贵州省人民医院就诊，当时检查，癌胚抗体CEA4.23（高），使用抗生素加中药治疗。5月3日，突然出现抽搐，当时，两眼上翻，牙关紧闭，四肢抽搐，神志不清，持续3-5分钟左右。脑CT结果示：左颞叶不规则的低密度影，右外侧裂皮质处有少量出血。因患儿持续高热，头痛加剧，烦躁哭闹，时有呕吐，但睾丸的肿痛明显好转。治疗一直使用头孢类抗生素。为求系统诊治，于5月11日，急来我院就医。既往：患儿8个月时，曾有左侧颈部淋巴结肿大，但无低热、盗汗、乏力等症状，未行胸部X线及PPD检查，当地医生考虑为“淋巴结结核”口服异烟肼3个月。传染病接触史可疑，怀疑患者的老师患有结核病。未接种过卡介苗。查体：生长发育差，消瘦，精神萎靡，烦躁不安，查体不合作，全身浅表淋巴结未触及，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，口角不歪，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，颈抵抗明显，器管居中，心肺未见异常，腹部平软，肝肋下未及，剑下2cm，质软，脾未触及，四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射能引出，布氏征（+），克氏征（-），巴氏正（―）,阴囊无红肿、破溃，左侧睾丸比右侧位置低，抬高试验阴性，左睾丸形态增大，无明显结节、质韧，加压疼痛。辅助检查：ALT9U/L,TP9g/dl,ALB4.1g/dl,A/G0.9,TBIL0.33mg.dl,DBIL0.1mg/dl。血常规：WBC12.6x10g/L,GR%82,1%,HGB104G/L,PLT285x10g/L。脑脊液的结果：外观，无色微混，蛋白定206mg/dl,糖21mg/dl,氯化物，106mg/dl,细胞数1240M3,白细胞数，402M3,单核90%，多核10%。
1.初步诊断及鉴别诊断
①中枢神经系统感染：结核性脑膜炎可能性大
②睾丸肿痛原因待查
2.诊断及鉴别诊断依据
①中枢神经系统感染：结核性脑膜炎可能性大
鉴别诊断如下：
结核性脑膜炎诊断依据：
结核病史及接触史，患儿无BCG接种史，８个月时有可疑淋巴结结核病史，可疑结核接触史。
PPD试验未做。
结核感染中毒症状，具有持续发热、消瘦、烦躁哭闹。
脑膜刺激征，颈抵抗明显，布氏征（＋）。
颅压增高现象，剧烈头痛，时有呕吐，抽搐一次。
脑脊液的变化，外观微混，蛋白206mg/dl,糖21mg/dl,白细胞402M3,单核90%，多核10%。
头颅CT的改变，右颞叶不规则的低密度影，考虑炎性改变。
抗菌素治疗无效，共用头孢类抗生素3周，病情进行性加重。
根据患儿的临床表现，感染中毒症状，脑膜刺激症，颅内高压，脑脊液的典型改变，可疑结核接触史，从未接种过BCG。考虑结核性脑膜炎的诊断可能性最大，临床应做PPD试验，寻找其他部位的结核灶，排除病毒感染，等待脑脊液培养结果，尤其是抗酸染色的结果，以明确诊断。
病毒性脑炎：
起病急，早期有病毒感染的症状。
脑膜刺激症状。
脑脊液的改变，通常外观清亮，糖不低。
患儿起病较缓慢，有脑膜刺激症，但脑脊液的变化不支持，检查各种病毒抗体，以除外病毒性脑炎。
化脓性脑膜炎：
急性细菌感染的症状。
脑膜刺激症状和颅内高压症状。
血常规和血培养。
脑脊液的改变，外观不混浊，白细胞数不够高，不是以多核为主。
患儿起病缓慢，具有脑膜刺激症和颅内高压，但脑脊液无化脓性改变，应作血培养、脑脊液培养、寡克隆区带、CRP,以除外化脓性脑膜炎。
隐球菌脑膜炎：
起病和症状与结核性脑膜炎相似
脑脊液墨汁染色可以帮助鉴别诊断。
综上鉴别，脑脊液的改变是鉴别诊断的各种脑炎的关键，必须从脑脊液的压力、外观、细胞数、蛋白、糖、氯化物、培养及相关的实验室检查。本病例的脑脊液共做３次，每次变化很大，最后，依靠脑脊液的抗酸染色，找到结核菌做出最后的诊断。
②睾丸肿痛原因待查：外院疑诊“睾丸肿瘤”，体格检查，阴囊无红肿、破溃，左侧睾丸比右侧睾丸位置低，抬高试验阴性，左睾丸形态增大，无明显结节，质韧，加压疼痛。应除外睾丸扭转、睾丸肿瘤及睾丸结核。
3．为明确诊断下一步应做那些检查：
①脑脊液，常规、生化、培养，抗酸染色、墨汁染色、寡克隆区带；
②血常规、血培养、C-反应蛋白、血沉；
③血生化：肝肾全；
④病毒：TORCH、EB病毒抗体；
⑤脑电图、脑CT；
⑥PPD、胸正片；
⑦B超，睾丸；
⑧血B-HCG（特异性抗体人体促性腺激素）、CEA（癌胚抗原）；
4．试述该病的发病机制
①结核菌侵入血液，形成结核菌血症，经血液循环播散到脑膜，或脉络丛血管膜引起。常为全身血行播散性结核的一部分，婴幼儿多见。
②结核感染后，可发生隐匿的血行播散，在中枢神经系统及其附近组织形成结核病灶，当机体内外因发生改变，结核病灶破裂，排除大量结核菌至蛛网膜下腔而发病。该病例考虑为此种发病过程。
5．明确诊断后的治疗原则：
①一般疗法，严格隔离，卧床休息，注意营养，细心护理。
②抗结核药物疗法，常用SM,INH,RFP和PZA合并治疗，疗程1-1.5年。
③激素疗法，必须与有效的抗结核药物同时使用，剂量和疗程应适中。
④对症处理。
6．可能发生的并发症及其处理原则
①最常见的并发症有脑积水、脑实质损害、脑出血、脑软化，及颅神经障碍。
②脑积水的处理原则：1侧脑室穿刺。2脱水药及高渗液的应用。3分流手术。
③其他的并发症对症处理。
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