小儿急性胆囊炎与胆管炎

　　（一）发病原因急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染胆汁滞留多因胆管梗阻造成常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄胆肠吻合术后吻合口狭窄反流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛细菌多经血液也可经淋巴肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管引起炎症的细菌以大肠埃希菌为主约占70%其他有葡萄球菌溶血性链球菌变形杆菌等亦可为混合性感染

　　（二）发病机制胆囊为一盲袋胆囊动脉为一终末动脉急性期时在胆囊管梗阻后胆囊黏膜的分泌增加吸收功能降低胆囊内压逐渐增高可压迫胆囊壁的淋巴和血管使淋巴血运回流障碍小动脉可因炎症而闭塞进而引起局灶性缺血性病变胆囊黏膜可出现糜烂溃疡和坏死重者可引起胆囊壁的大片坏死急性胆囊炎或胆管炎的病变开始时黏膜充血水肿继而波及胆囊或胆管壁各层管壁增厚表面有纤维蛋白性渗出物在感染严重病例囊壁有化脓灶形成化脓性胆囊炎和（或）胆管炎年龄越小病变演进越急剧由于同时有胆囊管或胆总管口括约肌痉挛胆囊或胆总管膨胀可发生局限性缺血和坏疽而引起穿孔胆汁性腹膜炎此时患儿可出现神志模糊中毒性休克等征象根据病理改变的程度可分为4型：

　　1.急性单纯性胆囊炎多见于急性炎症的早期胆囊内压增高胆囊黏膜层炎症水肿囊壁有不同程度的炎性细胞浸润小儿“胆囊积水”即属此型

　　2.急性化脓性胆囊炎炎症继续向胆囊壁的肌层及浆膜层发展胆囊壁的全层增厚血管扩张渗出增加浆膜可被脓性渗出物覆盖;胆囊内的胆汁呈混浊脓性

　　3.急性坏疽性胆囊炎胆囊内压继续升高囊壁水肿加重可使胆囊壁的血管产生炎性闭塞等致使囊壁的组织坏死坏死后的胆囊组织稍遇胆囊内压增高即可出现胆囊穿孔脓性胆汁流入腹腔可引起局限性或弥漫性的腹膜炎而慢性的胆囊管堵塞可导致胆囊积水胆汁的色素被吸收后变为白胆汁钙的分泌增加可出现石灰水样胆汁钙在胆囊壁内沉积可产生“瓷样胆囊”在成人这种情况的病例有50%发展为胆囊癌

　　发病常较急骤多于发病后1天内就诊以腹痛高热寒战为主要症状偶有黄疸上腹疼痛呈持续或间断性钝痛胀痛或剧烈绞痛常伴有恶心呕吐高热可引起惊厥或精神不好谵妄昏迷等症状黄疸较轻时间短暂体格检查呈急性病容体温可持续在38.5℃以上最高可达41℃右上腹有明显压痛及腹肌紧张有时可触及肿大的胆囊个别严重病例以中毒性休克为初起症状经治疗后方出现腹胀全腹紧张及压痛等腹膜炎体征末梢血象白细胞数增高并以中性白细胞数增多为主核左移及有中毒颗粒小儿有右上腹部持续性痛压痛肌紧张能触及肿大的胆囊底或伴有高热黄疸时诊断多无困难但小儿胆囊炎常缺少典型的临床表现且发病率低婴幼儿不能确切表达自觉症状常影响及时确诊B型超声及术前胆道造影有助于诊断以中毒性休克情况来就医的患儿也要考虑到有本症的可能结合症状体征和病程发展迅速伴有精神不好谵妄神志模糊或昏迷等可以做出诊断

　　1.血象检查急性期末梢血白细胞计数增至12×109/L以上中性粒细胞增高并核左移及有中毒颗粒当炎症严重或出现腹膜炎时白细胞可高达20×109/L以上甚至出现中毒性颗粒炎症急剧病情恶化而白细胞计数不增高提示机体反应能力低下

　　2.血生化检查检查肝功能多属正常临床出现黄疸时则血清直接胆红素增高部分病儿血清碱性磷酸酶增高3.腹腔穿刺有腹腔渗液的可做腹腔穿刺如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎

　　1.B超B超可查明胆囊肿大的程度胆管的口径及有无结石应列为首选的检查法

　　2.放射性核素扫描99m锝放射性核素扫描（99mTC-IDA）迅速安全可靠准确率达92%

　　3.逆行性胰胆管造影对原因不明反复发作的胆绞痛应考虑有无胰胆管合流异常可做逆行性胰胆管造影

　　应注意与急性阑尾炎胆道蛔虫症急性胰腺炎肝脓肿及急性传染性肝炎加以鉴别急性胆囊炎胆管炎伴发腹膜炎时应与其他原因引起的腹膜炎如阑尾炎胰腺炎及消化道穿孔（如伤寒肠穿孔）等鉴别除一般病史体征及X线检查外超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚腹腔穿刺检查也有助于诊断

　　1.急性阑尾炎小儿的盲肠位置相对较高部分阑尾伸向右上腹部高位阑尾炎时可表现右上腹压痛肌紧张易与急性胆囊炎相混淆除临床表现外超声检查有助于鉴别

　　2.胆道蛔虫症常有吐虫或便虫史表现为阵发性右上腹剧痛腹部体征轻微且在疼痛缓解期病儿无任何不适感胆囊炎表现为持续性腹痛并有高热黄疸等表现

　　3.急性胰腺炎小儿急性胰腺炎少见部分病儿有外伤或肠蛔虫症史临床表现上腹或上腹部偏左持续性疼痛亦有高热恶心呕吐胰腺区域有明显压痛白细胞可高达20×109/L以上血尿淀粉酶含量增高为鉴别诊断的重要依据

　　4.肝脓肿有高热肝区疼痛右上腹痛性包块肝脏肿大及明显触痛等征象超声波可探及肝内液平段;X线检查示膈肌升高和活动受限部分病例可出现右肺或右胸膜腔炎

　　5.急性传染性肝炎病毒性肝炎有肝炎接触史病儿腹部闷胀食欲不振乏力低热巩膜黄染右季肋下可触及肿大的肝脏并有轻度触痛肝功能异常腹部平坦柔软无反跳痛白细胞计数可不增高且有肝功能异常

　　高热可引起惊厥可出现谵妄昏迷等;可出现胆囊穿孔脓性胆汁流入腹腔可引起局限性或弥漫性的腹膜炎;此时患儿可出现中毒性休克;少数可发生胆囊癌

　　1.养成良好的饮食习惯平衡膳食改变饮食习惯低脂肪含量的饮食少吃烧烤类肉食多吃含纤维素成分的食物注意摄入足够的维生素C维生素B维生素E

　　2.防治营养缺乏性疾病适量蛋白质和高维生素防治营养缺乏性疾病,增强体质

　　3.橙子可防胆囊炎多吃水果特别是多食用橙子可以预防和减少胆囊炎的发生

　　4.养成良好的卫生习惯积极防治肠道寄生虫症和胃肠道炎性疾病

　　（一）治疗

　　1.非手术疗法急性胆囊炎可采用非手术疗法包括解痉挛镇痛及抗感染治疗广谱抗生素如氨苄西林（氨苄青霉素）庆大霉素头孢菌素如头孢曲松（头孢曲松钠）及甲硝唑（甲硝达唑）为常用抗菌药因多不能进食故亦须静脉补液维持营养及水分

　　2.中医疗法以清利湿热舒肝理气为主处方举例：柴胡3g黄芩9g木香3g枳壳9g郁金9g蒲公英15g大黄6g茵陈15g胆草6g腹痛重者加元胡9g川楝子9g

　　3.手术疗法手术适应证：

　　（1）胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术

　　（2）高热中毒性休克经短时间纠正无显著改善或病情恶化者

　　（3）在治疗过程中并发有肝脓肿胰腺炎胆囊坏死穿孔

　　（4）胆管结石瘢痕狭窄非手术不能解除者手术原则是：解除胆道的梗阻充分引流减低胆内压术前应积极准备包括输血补液静脉输入抗生素及纠正休克等措施如经3～6h的积极治疗症状未见好转即应行急症手术以免失去抢救机会手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘若同时伴有胆总管炎症或穿孔时则须行胆总管引流同时行腹腔引流

　　（二）预后一般急性胆囊炎经非手术治疗可以消退自愈但伴发腹膜炎者须经积极准备后手术治疗上述66例中死亡3例其年龄分别为2个月1例1岁以内2例均系伴发胆汁性腹膜炎晚期患儿