（此文章发表在中国误诊学杂志）卢书信【摘要】目的分析了腹部闭合性多脏器损伤,伤势严重,诊断有时较为困难,病死率高。对腹部闭合伤的患者,何时保守治疗，何时手术探查存在争论。保守治疗有一定的危险性。但不必要时剖腹探查,不但增加经济负担,而且加重患者的肉体损伤。多脏器复合伤的手术处理难度大，术后并发症多、漏诊率高、病死率高。方法本文对356例腹部闭合性损伤（其中多脏器损伤89例）的患者造行总结,对剖腹探查术后12例再次手术的病因分析及预防措施。探讨腹部闭合性损伤行保守治疗及手术探查的指征和时机。结果356例中术后有3例进行了再次手术（0.84％），其余9例均为基层医院转入我院治疗。本组10例经再次手术而痊愈出院（83.33%），2例死亡（16.67%）。结论对腹部闭合性多脏器损伤剖腹探查术中，术中探查一定要全面，彻底；先处理危机生命，有活动出血的器官，再处理污染较重的器官，正确处理腹膜后血肿是降低死亡率的主要措施之一。术中一但发生漏诊漏治，易并发多脏器功能衰竭，治疗困难，死亡率高。因此，应引起高度警惕，仔细认真，重在预防。临床资料本院自1980年1月至2006年10月共收治腹部闭合性损伤356例,其中男246例,女110例,损伤部位包括肝、脾、胰、胃肠道、肾、输尿管、膀胱、尿道。致伤原因主要是交通事故、挤压伤、坠落伤、跌伤。其中，交通事故116例（32.6%）、挤压伤114例（32%）、坠落伤78例（21.9%）、跌伤48例（13.5%）。69例为多脏器损伤,共损伤脏器151个,平均每例2.18个,2个脏器60例,3个脏器5例,4个脏器4例,合并嵴柱、四肢、骨盆骨折52例。诊断性腹穿共69例,阳性63例,阳性率为91.3%。69例均行手术治疗,治愈64例,死亡5例。讨论1.伤后早期紧急救治患者从伤后入院至接受紧急救治时间长短，关系到抢救的成功与否,直接影响治愈率。腹部闭合性多脏器损伤,伤情重,腹腔内失血量多,对此类病人要抓住主要矛盾,在短时间内给予准确有效的救治措施,包括输血,必要时作动脉穿刺加压输血、输液、吸氧、止痛等。尽量减少搬动,免去不必要检查，对某些重伤员可直接送入手术室抢救,在积极抗克的同时,行剖腹探查。2.早期明确诊断,掌握好手术适应症:;根据病人手术部位、受伤痕迹、腹痛、腹部压痛、腹肌紧张及内出血征象、诊断性腹穿、休克程度来决定有无手术指征:（1）患者早期出现休克,经过快速输液输血超过3Oml/kg,血压仍不能稳定在正常范围内,且诊断性腹穿抽出不凝血,应果断行剖腹探查。（2）腹部损伤合并有气腹或腹膜炎表现持续加重,常伴有发烧时,立即行剖腹探查。（3）腹部损伤腹膜炎体症不重,而合并有血尿,应严密观察生命体征变化及尿颜色变化,如其进行性加重时,应早行静脉肾盂造影检查。合并肾蒂损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、尿道断裂时,均应急诊手术。本组有2例骨盆骨折合并腹膜后血肿病人,入院后腹穿为淡红色液,腹胀明显,无腹膜炎体征,认为腹膜后血肿可以观察,到第7-10天发烧,病情逐渐恶化,腹腔穿刺为粪便液,术中发现结肠破裂,1例术后20天死于中毒性休克，另1例术后痊愈出院.其教训极为深刻。3.手术治疗体会3.1腹部闭合性损伤早期手术是一种决定性治疗措施,对于休克病人应在抗休克同时立即行剖腹探查。手术要点是:把抢救病人生命放在第一位,开腹后按先止血后修补的原则,先处理危害生命的活动出血部位而后系统全面探查。国内王相田[1]报道由于手术顺序不对,1例脾肾结肠病人，先做结肠造瘘,另1例脾肝小肠损伤，先行小肠切除等致死亡的惨痛教训。3.2.警惕隐蔽部位脏器损伤.探查要全面、仔细,腹部闭合性损伤手术中要常规探查全腹腔,不应满足于发现某一脏器伤而忽视对其它脏器检查。本组1例系骨盆骨折,腹膜后血肿,尿道断裂病人行尿道会师术,术后3天高烧,切口感染,腹穿为粪便样液,再次手术,光腹腔有粪便样液体1500ml,直肠破裂,行结肠造瘘,抗炎、对症治疗,又经第3次手术结踢回纳腹腔,治愈,给病人造成不必要的痛苦。手术方法力求简单、迅速、有效,腹部多脏器损伤多数病情危重,生理紊乱严重，对手术的耐受性差,手术时间不宜过长,处理要果断,对脾肾严重破裂,修补费时较长,止血亦不可靠,为抢救生命,应果断切除。相反,胃肠切除的手术指征要注意谨慎掌握。要对腹膜后血肿有足够认识,腹部闭合性损伤一般都有腹膜后血肿之并发症。有报告说总的病死率可高达42%[2]。腹膜后血肿处理失误出现漏诊引起严重的并发症,造成严重后果。对中央型后腹膜血肿，均做常规进行探查，如发现十二指肠血肿，水肿或附近胆汁黄色及积气，横结肠系膜内或小肠系膜根部有血肿，脂肪坏死皂化斑，示胰胆管十二指肠损伤．经研究表明腹膜后血肿位于上腹部，中央区，不论大小，是否稳定，破裂与否，均应探查[3]。籍以发现隐蔽的腹膜后血肿，十二指肠段及胰腺等的损伤，输尿管的损伤。然后做出相应的处理。胰腺损伤多伴有严重的腹部脏器合并伤，据统计，最多见的合并伤发生在肝、脾、十二指肠[4]。多脏器复合伤的手术处理难度大，术后并发症多、漏诊率高、病死率高。胰腺损伤后可溢出大量的胰液，严重腐蚀组织，加之胰腺组织比较脆弱，不易缝扎，因此损伤术后胰腺伤口或吻合口不易愈合，胰瘘的发生率较高，约15％～30％[4]。胰腺损伤的手术方式主要取决于胰腺损伤的部位、程度及有否大胰管的损伤。按美国创伤协会AAST分级标准：Ⅰ、Ⅱ级损伤行清创、止血、引流术；Ⅲ级行损伤远侧胰腺切除近侧缝扎术；Ⅳ级损伤行近端缝扎+远端Roux-en-吻合；Ⅴ级损伤是胰十二指肠切除的适应证，但在急性期施行此手术有较高的病死率（30％～40％）[5]，本组1例Ⅴ级损伤合并胆总管断裂者行胰十二指肠切除，术后短期内死于多脏器功能衰竭，故应谨慎使用。目前主张对此类严重损伤分两次手术处理，首次手术只是控制出血，阻止肠内容物外溢，然后在ICU纠正病人的低血容量，改善一般状态，维持内环境的相对稳定，48～96h后再次手术处理严重的胰十二指肠损伤[6]。对怀疑十二指肠损伤可采用亚甲蓝稀释液从胃管内注入可提高十二指肠损伤诊断率。十二指肠损伤，小的可修补，广泛破裂宜行清创加十二指肠空肠Roux-Y吻合术，加做三管十二指肠减压术。4.结论及预后腹部闭合性多脏器复合伤预后取决于损伤的部位、程度、有无合并伤、全身情况的优劣、手术早晚、有无诊治失误及术后并发症。术中探查一定要全面，彻底；正确处理腹膜后血肿是降低死亡率的主要措施之一。术后送监护保持管道通畅合理使用抗生素防治并发症警惕术后多器官功能衰竭加强营养支持以增强机体防御能力。要密切观察病人生命体征，腹腔引流管引流液的颜色及量的变化。若引流液为血性、量逐渐增多且血压逐渐降低，休克不能及时纠正，应果断进行再次进行手术探查，一但发生漏诊漏治，易并发多脏器功能衰竭，治疗困难，死亡率高。多脏器复合伤引起的严重的创伤、休克都可造成多系统器官功能衰竭。在抢救过程中、手术后均要维护重要器官功能，具体为迅速恢复血容量，改善微循环，控制感染，适时利用利尿济，碱化尿液，积极改善缺氧状态，保持呼吸道通畅等，这些均是预防多系统器官功能衰竭的有效措施。参考文献1.王相田.腹部创伤手术失误探讨.中华创伤杂志.1988，7：3562.GriecoJG，etalRetroperitionedhematomafollorsingtrcumaRtseliniadimportenceJTracuma.1980；20：7333.林建灿等.腹膜后血肿的诊断和治疗.实用外科杂志.1989；7：3734.田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995：239～2565.孟宪民，刘建华，孟刚.胰腺损伤的诊断与治疗.中华普通外科杂志，1998；6：344～3456.王瑞成，黄元儒.胰腺闭合性损伤的诊断及外科处理.腹部外科杂志，1997；3：132
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