主动脉窦动脉瘤破入右心房首诊误诊为主动脉瓣关闭不全1例

主动脉窦动脉瘤破入右心房首诊误诊为主动脉瓣关闭不全1例首席医学网2008年03月06日18:17:45Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：温昌霖，韩国华作者单位：解放军第273医院内一科，新疆库尔勒841000

【关键词】主动脉窦动脉瘤；破裂；误诊

　　病人，男，21岁，战士。行包皮环切术入院，术后两天与病友打扑克时突发胸闷、心悸、气短2h转入心内科。查体：体温40.4℃，呼吸：26次/min、心率128次/min，血压12/8kPa（1kPa=7.5mmHg）。急性面容，端坐呼吸，口唇发绀、颈静脉怒张，可见颈动脉及锁骨上动脉搏动，双肺满布干、湿性音，心界向左下扩大，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及连续性响亮的机器样杂音，可扪及震颤。股动脉枪击音及毛细血管搏动征阳性。初步诊断：主动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、急性左心衰。化验WBC：23×109/L；心电图：V1呈rSr’，T波倒置；胸部正位片提示：心胸比率＞0.60，肺动脉瓣突出，肺血增多；心脏超声检查提示：主动脉右窦动脉瘤破入右房。可见连续中断，断端游离缘突向右房，主动脉瓣中度反流。诊断：主动脉窦动脉瘤破裂并感染、心功Ⅳ级。给予抗感染，扩管、利尿治疗。第2天症状持续加重，出现腹胀、食欲减退，进行性少尿，肝脾大，双下肢轻度凹陷性水肿。肌酐达490mmol/L、尿素氮23mmol/L。转送上级医院行窦瘤切除+主动脉瓣成形术。术后仍无尿、持续性低血压、肌酐、尿素氮仍高，1周后死亡。　　讨论

　　主动脉窦动脉瘤是一种罕见的先天畸形，约占先天性心脏病患病率的2%～3.56%[1]，其破入右室者最多，其次为右房。发生原因主要是胚胎期窦壁中层弹力纤维发育不良，在主动脉内高压影响下，该薄弱处逐渐变薄扩张，呈囊袋状突出，当压力突然增加时破裂，由于主动脉和破入心腔间存在着较大的压力阶差，可产生大量的左向右分流，因而导致全心容量负荷增加，特别是外破口较大或破入右房者，病情进展快，容易发生充血性心力衰竭，部分患者易继发心内膜炎、心律紊乱、肾功能衰竭等严重并发症。临床多表现为起病急、进展快。一般认为，主动脉窦动脉瘤破裂之前多无明显症状和体征，一旦破裂，即产生剧烈胸痛及显著的血流动力学改变[2]。破入右室、右房者可出现右心衰竭，呈进行性加重。体征有胸骨左缘第3、4肋间连续性响亮机器样杂音，常伴有肺动脉高压、右心功能不全及脉压差增大的表现。首次听诊往往有主动脉瓣受损的印象，易误诊为主动脉瓣关闭不全，本例即是此种情况。超声心动图是最佳的无创诊断法，可直接显示主动脉窦动脉瘤的起源形态、突入的心腔位置、窦瘤破口大小、是否合并其他心脏畸形、分流的性质、时相、最大流速，提供血流动力学资料。一旦瘤体破裂，预后不良，可在数周至数月内因严重并发症死亡。内科治疗只能起到短暂的减轻作用，手术治疗往往可以获得满意的效果。该战士因没有及时手术，导致急性肾功能衰竭并时间过长，多脏器衰竭而死亡。

【参考文献】　　[1]顾承雄，陈宝田，周其文，等.主动脉窦瘤破裂的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1992，8（2）:90.　　[2]董承琅，陶寿淇，陈灏珠．实用心脏病学[M]．第3版．上海：上海科学技术出版社，1993:643-644.

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