主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全的外科处理

首页|上一篇|下一篇主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全的外科处理孙宗全发表于2008-7-717:57:00

吴　龙　　孙宗全　　张凯伦　　蒋雄刚　　周　诚华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科,武汉　430022

目的：总结86例主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全的外科治疗经验。方法：86例主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全患者,合并室间隔缺损64例,感染性心内膜炎8例,右室流出道狭窄或右室双腔心10例。瘤破口和室缺均采用Dcron补片修补,主动脉瓣整形15例,主动脉瓣置换28例。余合并症均同期予以处理。结果：围手术期死亡1例,远期死亡4例。再次手术3例,其中急诊二次手术1例。主动脉窦瘤破裂修补术后残余分流2例,室缺修补术后残余分流2例。其余病例心功能明显改善,主动脉瓣关闭不全减轻,临床效果良好。结论：主动脉窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全是少见的心脏疾病,手术是唯一有效的治疗方法。采用主动脉及心腔双切口利于心肌保护和确切修补主动脉窦瘤,纠正合并畸形。关键词　主动脉瘤;　主动脉破裂;　主动脉瓣关闭不全;　外科手术SurgicalTreatmentforRupturedSinusofValsalvaAneurysmwithAorticInsufficiencyWuLong,SunZongquan,ZhangKailunetalDepartmentofCardiovascularSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022Abstract　Objective　TosummarizetheexperienceofsurgicaltreatmentforrupturedsinusofValsalvaaneurysmduringthepast25years.Methods　Eighty2sixpatientswithrupturedsinusofValsalvaaneurysmandaorticinsufficiencyunderwentsurgicalrepairundercardiopulmonarybypass.Complicatedcardiacanomalieswereventricularseptaldefectin64cases,endocar2ditisin8cases,doublechamberofrightventricleorrightventricularoutflowtractobstructionin10cases.AlloftherupturedsinusofValsalvaandVSDwererepairedwithDacronpatch.Twenty2eightcasesreceivedaorticvalvereplacementand15casesreceivedvalvuloplasty.Results　Therewasonein2hospitaldeath.Latedeathoccurredin4cases.Among3casessubjecttoreop2eration,onereceivedemergencyoperation.Residualshuntofrepairedsinusoccurredin2casesandresidualshuntofVSDin2cases.Thesurvivorshavegoodresultswithimprovedcardiacoutputandaorticregurgitation.Conclusion　TherupturedsinusofValsalvaaneurysmwithaorticinsufficiencyisararecardiacanomaly.Surgicalrepairshouldbeperformedassoonasthediagno2siswasconfirmed.Therepairmaybeperformedwithacombinedapproachthroughaortotomyandtheinvolvedchamber.Sincelong2termresultsareassociatedwithaorticvalveinsufficiency,itshouldbecarefultoexploretheaorticvalve.Keywords　aorticaneurysm;　aorticrupture;　aorticvalveinsufficiency;　surgicaloperation主动脉窦瘤破裂（rupturedsinusofvalsalvaaneurysm,RSVA）是一种较少见的心脏疾患,由于常合并主动脉瓣关闭不全（aorticinsufficiency,AI）,选择恰当的手术方法有时较困难。我院自1981年1月至2005年6月手术治疗RSVA156例,其中合并AI者86例,效果满意,报道如下。1　资料和方法1.1　一般资料本组RSVA合并AI患者86例,男60例,女26例,男女之比为2.3∶1。年龄为12～54（28.2±6.5）岁,体重为30～75（50.2±6.3）kg。病程1月～10年,剧烈活动后出现胸闷气促及心功能不全者61例,占70.93%;体检发现心脏杂音25例,占29.07%。胸骨左缘3～5肋间闻及连续杂音65例,单纯收缩期杂音21例,肝脏肿大及下肢浮肿49例,脉压差大于50mmHg,有明显血管征37例。术前心脏功能Ⅱ级42例,Ⅲ级34例,Ⅳ级10例。心电图表现为心室肥大、心律失常及束支传导阻滞。胸片提示心脏有不同程度扩大,双肺呈肺充血改变并伴肺动脉段突出。心脏超声检查主动脉根部前壁连续中断,中断处于收缩末期及舒张早期出现“囊袋样”异常回声;二维超声显示主动脉根部向外突出的主动脉窦瘤及其破口,彩色多普勒检查可显示自破口流向邻近心腔的血流。心脏彩色超声报告主动脉瓣关闭不全的程度分为:轻度（包括轻～中度）35例,中度（包括中～重度）37例,重度（包括极重度）14例。1.2　主动脉窦瘤发生部位及破入心腔情况主动脉窦瘤破裂发生在右冠窦75例,发生在左冠窦11例;破入右心室67例,破入右心房19例。1.3　合并畸形合并室间隔缺损（ventricularseptaldefect,VSD）64例,其中干下型48例,嵴内型10例,嵴下型6例;感染性心内膜炎（血培养证实）8例,右室流出道狭窄或右室双腔心10例,二尖瓣关闭不全6例,三尖瓣关闭不全15例,房间隔缺损5例。1.4　手术治疗1.4.1　手术时机　86例中急诊手术10例,限期手术76例,急诊手术患者心功能Ⅳ级,内科保守治疗无效,其中含感染性心内膜炎3例。1.4.2　心肌保护方法　切开心腔,暂时用手指或心耳钳将瘤体破口堵闭,经主动脉根部插针灌注停跳液,使心脏快速停搏38例;切开主动脉,经冠状动脉开口直接灌注停跳液48例。1.4.3　手术径路　右房切口13例,右室切口16例,主动脉切口11例,主动脉心腔联合切口46例。1.4.4　瘤破裂修补方法　均采用Dacron补片进行修补。1.4.5　合并症的处理　VSD均采用补片修补64例,主动脉瓣整形15例,主动脉瓣置换28例。余合并症均同期予以处理。2　结果围手术期1例术后因低心排死亡。房室传导阻滞安装临时起搏器3例,后均转为窦性心律。主动脉瓣中度关闭不全未改善3例,主动脉窦瘤破裂修补术后残余分流2例,VSD修补术后残余分流2例,主动脉瓣置换术后瓣周漏1例。随访6个月至13年,12例失访。远期死亡4例,其中3例为主动脉瓣替换术后死于脑部并发症,另1例为主动脉瓣整形术后5年突然死亡。再次手术3例:急诊二次手术1例,为VSD术后残余分流致血红蛋白尿;另外2例为主动脉瓣整形术后发生重度主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术,1例为主动脉瓣成形加室间隔缺损修补术后,因主动脉瓣重度关闭不全及室缺残余漏,行主动脉瓣置换加室缺残余漏修补。其余病例术后心功能明显改善,主动脉瓣关闭不全减轻,临床效果良好。病理检查:术中切除窦瘤组织行病理检查,结果示瘤壁组织明显变薄,弹力纤维及平滑肌纤维明显减少至消失。3　讨论3.1　疾病特点主动脉窦瘤破裂多发于中青年男性[1]。病因大多为先天性,先天性主动脉窦瘤是由于主动脉窦壁中层弹力纤维及肌肉组织减少或缺乏,在主动脉高压血流冲击下向邻近心腔呈瘤样突起,如果破裂则形成心腔瘘,发病率约占先天性心脏病的0.4%～4%[2]。文献报告东方人发病率比西方人高[3]。主动脉窦瘤常起源于右冠状动脉窦,以破入右室最为常见,起源于左冠状动脉窦少见[4]。本组86例中75例为右冠状动脉窦瘤破裂（占87.21%）,67例破入右心室（占77.91%）。主动脉窦瘤破裂最常见的合并畸形是室间隔缺损,且多为嵴上型室间隔缺损,本组64例合并室间隔缺损（占74.42%）,其中嵴上型者58例占90.63%。主动脉窦瘤破裂后的临床经过和病情轻重可因瘘口大小、破入不同的心腔和有无合并畸形而存在较大差异,如果窦瘤破裂合并主动脉瓣关闭不全,心脏代偿期短,极易失代偿出现心力衰竭。3.2　手术适应证主动脉窦瘤破裂一经确诊,应积极行术前准备,尽早手术治疗。心力衰竭不是手术禁忌证,该类患者可予内科保守治疗力求将心功能调整至近期最佳状态再手术,以提高手术成功率,缩短术后恢复时间;对于个别血流动力学严重障碍,特别是合并中重度主动脉瓣关闭不全,对药物治疗反应差,应及时手术治疗。本组10例心功能Ⅳ级患者急诊手术,其中3例为感染性心内膜炎患者,手术效果满意。3.3　手术方法3.3.1　心肌保护方法　根据主动脉瓣关闭不全的严重程度,有2种方法可供选择。①切开心腔,用手指将瘤体破口堵闭,经主动脉根部插针灌注停跳液;②切开主动脉,经冠状动脉开口直接灌注停跳液。应据实际情况选择,如果第一种方法效果不佳,则需改行第二种方案。3.3.2　切口选择　有3条途径可供选择,①经起始腔,即主动脉切口;②经终末腔,即右室、右房或肺动脉切口;③联合切口,多选择破入心腔切口进行窦瘤破裂修补,必要时加主动脉切口,采用右房切口需注意保护三尖瓣,防止Ⅲ度房室传导阻滞。采用右室切口需注意防止损伤主动脉瓣,避免右室流出道狭窄。采用主动脉切口需注意确切修补破口,恰当处理主动脉瓣。本组患者采用主动脉切口进行窦瘤破裂修补,VSD修补,同时进行主动脉瓣置换者3例,手术效果良好。现多主张采用联合切口,本组患者46例,占53.49%,其优点在于利于心肌保护,不易损伤主动脉瓣及冠状动脉开口,利于发现并纠治合并畸形,内外破口兼顾,窦瘤修补确实。3.3.3　瘤破裂修补的方法　术中应注意切除窦瘤时勿过度牵拉瘤囊,以免损伤主动脉瓣环、瓣叶和正常主动脉壁。如窦瘤基底部较小或距离主动脉瓣较远者可直接缝合;如窦瘤直径>1.0cm或距离主动脉瓣近,宜采用补片修补,避免影响主动脉瓣;缝合时进针点选择主动脉瓣环和其上缘的主动脉壁。对于合并VSD的患者,直接缝合可能扭曲主动脉瓣,加重AI,作者对缺损和瘤破口均采用Dacron补片修补的方法,修补效果确切,残余分流少,而且AI减轻。3.3.4　主动脉瓣关闭不全的处理　主动脉窦瘤破裂多合并主动脉瓣关闭不全,本组心脏彩超报告86例,占55.13%,较文献报道为高[3]。术中根据主动脉瓣关闭不全的程度和瓣叶的病理改变状况,决定手术方式。对于轻度AI,术中多无需特别处理,如果停跳液灌注不良,则需切开主动脉瓣探查,必要时整形或换瓣。对于中度AI,多需切开主动脉,以整形为主,术后关闭不全多可减轻,但仍需考虑换瓣。对于重度AI,多需换瓣治疗。AI主动脉瓣成形采用Tusler悬吊法,自3个瓣叶中点作一牵引线,向上牵拉使3个瓣叶游离缘对合良好,且能判断脱垂瓣膜冗长部分的长度,将该部分于无冠瓣交界处折叠至主动脉,然后用带垫片针作褥式缝合,将该部分固定于主动脉壁。主动脉瓣置换需根据主动脉瓣病变程度和术者经验决定,必要时需放宽换瓣指征[5],因为主动脉瓣整形术后长期随访显示部分患者关闭不全可能加重,仍需再次手术。对于合并室间隔缺损者,有时主动脉瓣环扩大变薄,可将换瓣线直接缝在补片上1～2针,完成换瓣。本组患者8例如此处理,术后室间隔缺损无残余分流,人工瓣无瓣周漏,心功能恢复良好。参　考　文　献[1]　BARRAGRYTP,RINGWS,MOLLERJH,etal.152to302yearfollow2upofpatientsundergoingrepairofrupturedcon2genitalaneurysmsofthesinusofValsalva[J].AnnThoracSurg,1988,46（5）:5152519.[2]　YILMAZAT,DEMIRKILICU.AneurysmsofthesinusofValsalva[J].JCardiovascSurg,1997,38:1192124.[3]　CHUSH,HUNGCR,HOWSS,etal.Rupturedaneu2rysmsofthesinusofValsalvainOrientalpatients[J].JTho2racCardiovascSurg,1990,99（2）:2882298.[4]　SAKAKIBARAS,KONNOS.Congenitalaneurysmofthesi2nusofValsalva.Anatomyandclassification[J].AmHeartJ,1962,63:4052424.[5]　TAKACHTJ,REULGJ,DUNCANJM,etal.Sinusofvalsalvaaneurysmorfistula:managementandoutcome[J].AnnThoracSurg,1999,68（5）:157321577.（2006203226　收稿）