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积分:286得票:16状态:隐身2008-02-2000:16颅内动脉狭窄血管成形和支架置入术
一、适应证
1.症状性颅内动脉狭窄程度>60%。
2.狭窄远端血管正常，后循环血管病变长度<20mm，前循环血管病变长度<15mm。
3.急性动脉溶栓后残余狭窄。
二、禁忌证
1.脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍。
2.慢性完全血管闭塞。
3.狭窄段呈锐角。
4.狭窄段血管正常管径<2mm。
5.颅内动脉弥漫性狭窄。
6.先天性发育不良。
7.烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。
8.脑梗死后2周内。
9.2周内曾发生心肌梗死。
10.严重全身系统性病变。
11.预计生命存活<2年。
三、术前准备
同颈动脉支架置入术。
四、狭窄血管测量方法
同颈动脉支架置入术。
五、操作方法
1.有条件者，尽量做气管插管和全身麻醉。
2.经皮股动脉穿刺，使用6F导管鞘。
3.全身肝素化，术后不中和肝素。
4.一般使用单导丝技术，导丝要求在0.36mm（0.014inch），长度180~190cm。导丝头端软头长度>10cm。若狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄段，进入血管真腔后，用0.36mm（0.014inch）交换导丝（300cm），然后再置入支架。
5.可以选择球囊扩张式支架，也可选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要进行预扩张。
6.球囊扩张式支架释放压力为所选择支架的命名压（Nominal
pressure），逐步缓慢加压。若释放支架后，在血管内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。
7.高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架释放前应注意控制血压，收缩压为基础血压下降20~30mmHg，支架置入术后24h仍然维持低血压。但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造成低灌注性脑梗死。
8.术后不中和肝素，3~6h后拔出导管鞘。
六、注意事项
对45岁以下的症状性颅内动脉狭窄患者，若动脉粥样硬化证据不足，应严格掌握适应证。
七、并发症及其处理
1.血管破裂：发生在球囊预扩张或支架置入过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补；在无穿支动脉部位，可以尝试带膜支架。
2.血栓形成：处理方法同颈颈动脉支架置入术。
3.穿支动脉闭塞：可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉溶栓。
4.再狭窄：评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。
5.脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。
弓上颅外段血管成形和支架置入术
一、适应证
1.颈总动脉、头臂干（无名动脉）狭窄同颈动脉狭窄支架置入术。
2.椎动脉起始段狭窄：①椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板聚集治疗无效。②一侧椎动脉开口处狭窄程度>70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。③双侧椎动脉开口处狭窄>50%。
3.锁骨下动脉狭窄。①血管狭窄超过50%，有颅内缺血症状。②血管造影或血管超声提示有“盗血”。③双上肢血压相差30mmHg以上。
二、禁忌证
同颈动脉支架置入术。
三、操作方法
同颈动脉和椎动脉支架置入术。
四、注意事项
1.锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄置入支架时，由于受呼吸的影响，路径图技术往往定位不准，可以不断注射造影剂或随时造影定位。
2.右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架置入术，采用自膨式支架定位较困难时，可以选择球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。
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