先天性肾动静脉瘘的DSA诊断与治疗
中华泌尿外科杂志1999年第3期第20卷论 著
作者：邹强 袁建华 俞文强
单位：邹强（310014杭州，浙江省人民医院泌尿外科）；袁建华 俞文强（310014杭州，浙江省人民医院放射科）
关键词：动静脉瘘；肾；血管造影；栓塞，治疗性
【摘要】 目的 提高先天性肾动静脉瘘的诊治效果。 方法 应用肾动脉数字减影血管造影（DSA）超选择性肾动脉介入栓塞方法诊治先天性肾动静脉瘘3例。 结果 3例经DSA明确诊断，在栓塞术后当日肉眼血尿消失，24～72小时后尿常规正常。术后72小时内有腰酸痛、低热、腹胀，无肾性高血压发生。 结论 DSA是明确肾动静脉瘘的最佳诊断方法，可同时进行超选择性肾动脉介入栓塞，既保存了肾功能又达到止血目的。
Thediagnosisandtreatmentofcongenitalrenal
arteriovenousfistulawiththeuseofDSA
ZOUQiang,YUANjianhua,YUWenqiang
departmentofUrology,ZhejiangProvincialHospital,Hangzhou310014
【Abstract】 Objective Toprobeintothediagnosisandtreatmentofcongenitalrenalarteriovenousfistula. Methods TherenalarteriovenousfistulawasdiagnosedonDSArenalarteriographyin3casesandweretreatedbysuperselectiverenalthrombosis. Results ThediagnosisofcongenitalrenalarteriovenousfistulawasaccuratelymadeondSA.Treatmentofthefistulawasachievedthroughsuperselectivethrombosiswithgoodresults.Norenalvascularhypertensionhasbeenobserved.Differentialdiagnosisbetweencongenitalandsecondaryrenalarteriovenousfistulawasdiscussd. Conclusions DSAisbelievedtobethebestdiagnosticmethodofcongenitalrenalarterivenousfistula.Superselectiverenalartificialthrombosisissafeandeffectiveforboththeretainofrenalfunctionandthetreatmentofrenalarteriovenousfistula.
【Keywords】 Arteriovenousfistula Kidney Angiography Embolization,therapeutic
自1993年9月～1998年9月应用肾动脉数字减影血管造影（DSA）技术诊断并同时超选择性介入动脉栓塞治疗先天性肾动静脉瘘3例，效果良好。报告如下。
临 床 资 料
本组3例。均为女性。年龄29～42岁，平均35岁。临床症状为突发性持续性严重全程肉眼血尿。病程4～21天。无明显诱因及肾外伤史。用大剂量止血药治疗无效。其中因血凝块输尿管梗阻致肾绞痛1例。入院时Bp128/97～105/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均115/80mmHg。住院期间最低达105/70mmHg。血常规：Hb57～88g/L，平均72g/L；尿常规：RBC满视野～++++。肝功能：总蛋白61～70g/L，白蛋白31～38g/L，球蛋白30～34g/L，ALT、AST正常；肾功能正常。3例IVU、B超、CT检查均未发现异常。膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血，左侧2例，右侧1例。
典 型 病 例
女性，29岁。持续性突发无痛性全程肉眼血尿4天，尿中有血凝块。9个月前曾有类似发作并右腰部酸胀。外院治疗给予大剂量止血药无效。于1993年9月18日入院。体检：Bp105/70mmHg,贫血貌，双肾区无叩击痛。血常规：Hb75g/L，尿常规：RBC++++。B超、IVU未见异常。膀胱镜检查膀胱内大量血凝块，冲清后自右输尿管拖出长达15cm条状血凝块。行逆行尿路造影及CT均无阳性发现。入院后第6天再次突发严重血尿，呈鲜红色，血尿量达到1300ml，Bp降为90/60mmHg；Hb57g/L，WBC5.4×109，N0.7，L0.3。输血800ml后膀胱镜检查膀胱内大量血凝块，冲清后可见右输尿管口喷血。即行右肾动脉DSA，见右肾上极偏肾门中央处纡曲成团的血管纹理象，动脉期见粗大静脉回流。诊断为右肾动静脉瘘。用38-4-3钢圈栓塞右肾动脉前中支瘘之供应动脉，再注入造影剂，仍有少量侧支动脉未能完全闭塞，又辅以明胶海绵补充栓塞。再复查动静脉瘘已完全闭塞。栓塞后当日肉眼血尿消失，第3日尿常规正常。随访5年无血尿复发，肾功能正常。
方 法
本组3例均采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管至腹主动脉，常规双肾动脉造影，发现患侧肾病变或可疑病变再行选择性患肾动脉造影，确定瘘的位置后则行超选择换更细的导管置入瘘的供应动脉，作超选择造影，明确供应动脉的直径大小，显示病变血管的形态及侧、分支情况。
DSA明确诊断后，更换导管。根据瘘的供应动脉管径大小，选择合适大小的弹簧钢圈塞入瘘的供应动脉内。栓塞不完全或不满意时再用明胶海绵作补充栓塞，直至确认病变处供血动脉完全被栓塞。
结 果
本组3例均在肾上极显示成团、纡曲、扩张的血管形态，2例靠近肾门中央处。动脉期可见病灶部肾静脉提前回流显影，1例肾实质期病变区呈低密度，有缺血性改变存在。3例在栓塞术后当日肉眼血尿消失,24～72小时后尿常规正常。术后72小时内有栓塞侧腰部酸痛、低热（＜38℃）、腹胀恶心等症状。随访0.5～5年无血尿再发。尿常规及肾功能正常。IVU肾盂肾盏显影良好。肾素测定：立位0.81～1.03ng・ml－1.h－1，平均0.92ng・ml－1.h－1；卧位0.27～0.62ng・ml－1.h－1，平均0.44ng・ml－1.h－1。
讨 论
应用DSA技术检测肾动脉病变的诊断准确率可达91%，6.6%的图像则有一定的诊断参考价值，仅2.3%的图像不能作出诊断[1]。DSA具有比常规血管造影高10倍的对比分辩力，以及瞬间减影、实时显像、检查再现和动态观察等功能，使先天性肾动静脉瘘的诊断率大为提高，也为其介入栓塞治疗提供了明确的依据和示踪图，从而使栓塞的准确度提高，肾脏损伤减至最低程度[2]。
先天性肾动静脉瘘多由肾静脉发育异常所致，表现为静脉曲张或海绵状改变。常累及肾动脉分支、节段，叶间动脉支。作为一种动静脉间的畸形主要发生在肾中央区域靠近肾门。常有明显的血管纡曲和血管螺旋状排列，涉及单一血管或一簇血管［3］。临床主要症状为无痛性肉眼血尿，且量较大，血凝块梗阻时可致肾绞痛。临床出现上述症状，再结合膀胱镜检查发现一侧肾出血者，经B超、CT检查未发现肾内占位病变时，应考虑先天性肾动静脉瘘之可能，及时行DSA以明确诊断［1，3］。
先天性肾动脉瘘的典型DSA图像：（1）局部成团的纡曲、延长、环圈状扩张血管，无肿瘤血管染色像；（2）瘘的供应动脉常迂曲扩张；（3）有不同程度肾静脉早期显影，通常可提前10～20秒，甚至可见下腔静脉在动脉期显影［1］；（4）常有多根动静脉间交通支呈曲张改变。本组中3例均显示局部血管成团纡曲，2例供应动脉扩张，3例均出现静脉早期回流。先天性肾动静脉瘘还需与获得性肾动静脉瘘及肾动脉瘤相鉴别。获得性肾动静脉瘘的DSA特点是：（1）一般看不见迂曲成团的异常动脉，有时表现为动静脉之间的单一交通支；（2）肾静脉不但早期显影而且引流静脉迂曲扩张，甚至可呈现囊样改变，后者则具特征性。获得性肾动静脉瘘多因肿瘤、肾穿刺活检后、经皮肾镜后、肾手术后、肾创伤后、肾内炎症和肾动脉疾病而形成。尤其目前肾穿刺活检后动静脉瘘的发生率逐渐增多，可无临床症状，甚至有肾穿刺后25年才发现者［4，5］。肾动脉瘤的DSA特点则表现为：（1）动脉壁单发或多发的囊状扩张；（2）无肾静脉提早显影；（3）通常有明显高血压的临床症状及体征。
在DSA监视下动脉介入栓塞治疗能使血尿、蛋白尿、高血压等症状完全消失，是目前治疗肾动静脉瘘最为有效的方法,可避免肾切除以及相关的手术危险性，使患肾功能基本得以保存[6,7]。此方法简便易行，效果确切。肾动脉瘘的栓塞治疗原则是：（1）依据DSA提供的典型肾动静脉瘘图像；（2）患肾无恶性肿瘤DSA病理血管相；（3）DSA显示与膀胱镜检查肾出血侧相一致；（4）治疗前必须行B超或CT排除肾肿瘤；（5）肾动脉主干附近之动静脉瘘作栓塞时必须了解对侧肾功能。具体操作时要掌握以下几点：（1）选择不被吸收的栓塞物，防止日后肾动静脉瘘的再发。栓塞物以弹簧钢圈为首选，因其还可防止误栓其它正常肾动脉分支；（2）尽可能地超选择至肾动静瘘的供应动脉或瘘的动脉端，以最大限度地保护有功能的肾组织；（3）一定要根据瘘的供应动脉管径选择合适的钢圈；（4）明胶海绵仅作为补充栓塞物，只在钢圈栓塞不完全或不满意时使用，且用量以少为宜，以防误栓。本组均选用弹簧钢圈，其中1例因钢圈偏小，加用明胶海绵细粒作补充栓塞，均获满意疗效。栓塞当日血尿消失。由于肾动脉分支血栓栓塞可致局部肾梗死，继而促使肾素分泌增加，可引起肾性高血压。本组随访时肾素测定结果未见肾素增高，表明肾动静脉瘘的局部动脉栓塞未造成肾性高血压。
参考文献
[1] 吴恩惠主编.泌尿系统影像诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，1990，440-441.
[2] 李麟荪主编.临床介入治疗学.第1版.南京：江苏科技出版社，1994，498-499.
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[6] KearsewS,JosephAK,SabaneghKS.Transcatheterembolizationoflargeidiopathicrenalarteriovenousfistula.JUrol，1994，151∶967-969.
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（收稿：1998-10-12 修回：1998-11-30）
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