急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗

山东省千佛山医院血管外科（250014）陈鸿强李光新李朝阳许崇恩张曙光于振海阮长乐ThrombolyticTherapyforAcuteDeepVeinThrombosisofLowerExtremityChenhongqiang,Lizhaoyang,etal（DepartmentofGeneralSurgery,QianfoshanHospitalofShandongProvince,250014）[摘要]目的探讨急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗疗效。方法总结我院1999-2004年收治的该类病人共126例，均采用以溶栓为主的非手术治疗。结果临床治愈85例，占67.5%，良好34例，占26.9%，进步5例，占4%，无效2例，占1.6%,总有效率94.9%。结论绝大多数下肢深静脉血栓形成的病人可以经溶栓和抗凝为主的非手术治疗达到满意的临床疗效。关键是早诊断及早期合理用药关键词下肢深静脉血栓形成溶栓下肢深静脉血栓形成（LowerExtremityDeepVeinThrombosis简称DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起相应临床症状的一类疾病。我院自1999年12月至2004年2月期间共收治该类病人126例，采用以溶栓为主的非手术疗法，取得良好的效果，现报告如下：一、资料与方法1、一般资料本组病例男72例，女54例，男女比例4：3；年龄24-78岁，平均47.5岁；病变位于左下肢89例，右下肢37例，左右比例2.4：1；发病时间3小时-3个月，平均12.5天，其中病程在2周以内者70例，超过2周者56例。住院时间3天-82天，平均21天。2、病因及分型2.1病因分类见表1表1DVT病人的病因分类病因例数病因例数腹部手术后胸部手术后盆腔手术后四肢手术后各类外伤分娩后晚期肿瘤长期卧床71087641112高血压冠心病糖尿病（2型）慢性支气管炎酗酒口服避孕药不明原因1095321312.2临床分型结合临床表现及彩色Doppler检查将126条患肢分为三种类型：中央型26例，周围型33例，混合型67例。3、治疗方法3.1一般方法主要为卧床休息和抬高患肢。患肢位置宜高于心脏平面20-30cm，膝关节放于5-10度微屈曲位，时间一般为10天左右，开始下床时均穿弹力袜或弹力绷带，周围型者使用1-2周，中央型者至少3个月（1）。另外，预防性应用抗生素。3.2溶栓疗法主要应用尿激酶（UrokinaseUK）及重组链激酶（recombinantstreptokinaser-SK商品名：思凯通）。UK用法：20万U加入5%GS500ml患肢足背浅静脉微量泵滴注qd，共10-12天；r-SK用法：50万IU溶入5%GNS250ml患肢足背浅静脉微量泵滴注qd，共3-5天（视其有无过敏反应及出血等情况而停用或继续应用）。3.3抗凝疗法应用国产低分子肝素（商品名：齐征）0.4ml（5000IU）ih,qd，5-7天为一疗程。3.4祛聚疗法应用低分子右旋唐酐，肠溶阿司匹林，丹参注射液，及强力脉痔灵等药物辅助治疗，共3-6个月。二、结果本组126例病人，参照吴少祯《常见疾病的诊断与疗效标准》（2），临床治愈85例，占67.5%，均为下肢肿胀消失，活动后无不适，同健侧相比，大腿肢围不大于2cm,小腿不大于1cm；良好34例，占26.9%，表现为下肢肿胀消失，但活动后有下肢坠胀感，大腿肢围不大于3cm,小腿不大于2cm；进步5例，占%，下肢肿胀较治疗前有消退，临床症状好转；无效2例，占1.6%，其中发生肺栓塞1例，临床症状体征无改善；另1例为患前列腺癌发生盆腔转移侵蚀髂动脉。三、讨论下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见病之一，美国每年约有50万人患此病，其中近10%发展为致命性肺栓塞（PE）（3）。虽然DVT在急性期也可以行手术取栓治疗，但我们认为绝大多数可经溶栓及抗凝药物等非手术治疗后获得满意效果。溶栓及抗凝迄今仍是我们治疗深静脉血栓形成的主要方法，关键在于早诊断早治疗（4）。本组126例病人均采用此非手术治疗，治愈率67.5%，有效率94.4%，从而达到了溶解新鲜血栓，防止血栓继续发展，降低了肺栓塞的发生率及血栓形成后遗症的出现。在治疗中应该注意以下问题：1、预防为主，早期发现，早期诊断。对于存在导致DVT高危因素（包括高龄，肥胖，制动，手术创伤，肿瘤，妊娠分娩等）的人群，应积极进行下肢各关节的活动或小腿腓肠肌的舒缩锻炼。必要时穿弹力袜或弹力绷带，并预防性应用祛聚药物。一旦出现下肢肿胀，沿静脉走行部位的压痛，应警惕DVT的发生，积极行各项实验室和物理检查，以判断有无DVT的存在。我们认为，在各项检查中，彩色Doppler超声当为首选方法。它具有无创，快速，价廉的优点，不仅可了解深静脉的通畅与否，还可了解血流速度，血栓的位置大小及栓塞程度，治疗效果的评定等。它对血栓的检测有较高的敏感性及特异性，可达90%以上（5）。可在相当程度上替代静脉造影检查（6）。2、早期溶栓。溶栓治疗的目的是期望完全恢复下肢静脉机能（7）。一旦明确诊断，立即应用有效的溶栓药物，越早效果越好，这有利于恢复血流通畅和保持正常的瓣膜功能。3天（特别是24小时）以内的新鲜血栓和非闭塞性血栓是溶栓的最好适应症。本组中有3例病人于晨间苏醒后突发单侧下肢肿胀疼痛，皮温高，皮肤青紫，呈典型的股青肿表现。最早1例发病后1小时就诊,即刻予以患肢滴注溶栓药物，用药后2小时肢体肿胀明显减轻，皮肤颜色转为红润。文献报告应用UK病程在9天以内再通率为54%，9天以后再通率仅为20%。但也不必完全拘泥于传统的48-72小时的病程时限。我们对部分发病时间超过2周甚至达几个月的病人仍予以溶栓治疗，绝大多数取得了较满意的效果3、选择有效的溶栓药物。尿激酶（UK）是内皮细胞产生的蛋白酶，由人尿中提取，半衰期是16.1分钟，主要在肝脏中代谢。它可以激活“凝胶状态”的血浆原素，使血栓从内部溶解；同时还可以激活血液循环中“溶胶状态”的血浆原素，使血栓从表面溶解，对静脉内血栓作用尤佳。重组链激酶（r-SK,思凯通）是近年来我们用于DVT临床治疗的溶栓药。它采用基因工程技术对天然链激酶在基因水平上修饰重组而成,半衰期达30分钟。它作为一种溶栓药物已广泛应用于急性心梗，急性脑梗塞等急性血管闭塞性疾病，具有良好的溶栓效果
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