weishi’erzhichangkuiyangjixingchuankong胃十二指肠溃疡急性穿孔acutegastroduodenalulcerperforation
溃疡病较常见的严重并发症之一。发病率较高。发病年龄多在30～50岁。男性发病显著高于女性,约为15:1。溃疡穿孔后，胃十二指肠内容物，如胃酸、食物、胆汁等流入腹腔，形成急性弥漫性腹膜炎，发病急、变化快、病情严重，如不及时治疗，可危及生命。以往，对溃疡病急性穿孔主要采取手术治疗，自开展中西医结合治疗以来，约有70％的病人可用非手术疗法冶愈。已有很多医院对凡没有并发症的单纯性穿孔、腹腔渗液不多，一般情况较好者首选非手术疗法。 溃疡病穿孔是在原有脾胃宿疾的情况下，由于饮食失节、饥饱无常、劳倦内伤、寒温不适、情志不畅，致使脾胃宿疾加重，而成为穿孔变证。穿孔后，胃肠内容物流入腹腔,乃致中焦气机突然闭塞,造成腹部剧痛。气闭于内，阳气不能输布，则见面色□白，四肢厥冷，□出气促，脉细数等虚脱现象，气血郁闭，继则化热而出现满腹疼痛，腹硬如板,拒按，口干发热,大便干结，小便黄赤，苔黄脉数等实热证表现。由于病在胃肠，胃失和降，胃气上逆则呕吐、恶心,吐出物为食物、粘液,血络受损，则呕出血块、血液。经治疗后，气血复通，郁解热退即愈。若正虚邪实，正不胜邪则变证迭生，如热结肠腑则腹胀，便秘，无矢气，呕吐加重；热毒瘀血不散，则瘀结成块或腐化为脓则持续发热，腹痛拒按，并出现肿块。如湿热胶结，湿热之邪下迫大肠，则大便似痢,里急后重，次数频繁；下注膀胱，则尿频，尿急,尿痛；热深厥深则发高热而四肢厥冷，面色苍白，脉沉细而数，苔黄腻而燥或焦黄。 本病的治疗,根据其穿孔后恢复过程的不同特点,可分为三期。 第一期：从溃疡穿孔到穿孔闭合阶段，约24～48小时。上腹剧痛，呈刀割样，并很快扩展到全腹，明显压痛，反跳痛和腹肌“木板样”强直，肝浊音界缩小或消失，肠音减弱或消失,X线检查可见膈下有游离气体，伴有面色苍白，□出肢冷，血压下降，舌苔薄白，脉弦细数。也可表现为发热，便秘，尿少而赤，苔黄腻，脉滑数等症状。此期治疗以针刺为主，主穴为足三里、中脘、天枢。弥漫性腹膜炎，加气海、关元；发热者，加曲池、合谷；恶心呕吐,加内关、上脘；腹胀、肠鸣音减弱,加脾俞、胃俞、大肠俞;休克者,刺人中、十宣或涌泉。其他治疗：患者采半卧位;禁食与胃肠减压;静脉输液，纠正水电解质平衡的紊乱；四季青、大蒜、鹿衔草等针剂静脉滴注以控制腹膜炎症；大承气汤保留灌肠，通气导滞，促进中下腹部炎症吸收、消失。 第二期：从穿孔闭合到腹腔炎症完全消散阶段。穿孔后2～10天内，如病灶局限,病情趋向好转，则腹痛逐步减轻，腹痛、压痛多局限于右上腹部，肌紧张亦减轻，但伴有发热，便秘，小便黄，苔黄腻脉数等实热证。如正虚邪实，病情恶化，则出现高热，腹胀，便秘，恶心，呕吐，苔黄糙，脉洪数等热毒炽盛证。严重者热深厥深，出现口干舌燥，舌质红绛，苔黄糙或焦黑，脉沉细而数，四肢厥冷等。也有并发膈下、肠间或盆腔脓肿者。此期治疗以中药为主，清除腹腔感染，恢复肠道功能。内治宜清热解毒、和胃通里，用大柴胡汤加减。外治：有腹腔脓肿形成者，可用金黄膏外敷；如有盆腔脓肿形成者，用金黄散15～30克，藕粉适量，加水200毫升,调煮成薄糊状，保留灌肠，一日两次。 第三期：从腹腔炎症消退后到溃疡愈合阶段。可有肝胃不和，脾胃虚寒、郁热和血瘀等证型。①肝胃不和。证见胃脘胀痛，两胁胀闷，嗳气泛酸，苔薄白脉弦。治宜疏肝理气、和胃止痛，用逍遥散合金铃子散加减；②脾胃虚寒。证见脘腹隐痛或有冷感，痛时喜按，喜热饮，遇冷痛甚，得食后痛缓，呕吐清水，或畏寒肢冷，大便不实或黑粪，舌润苔薄白，脉濡缓或沉细无力。治宜健脾和胃、温中散寒，用黄芪建中汤加味；③郁热型。证见胃脘疼痛有烧灼感，食后疼痛不能明显缓解，或食后作痛，喜冷饮，口干而苦，吞酸嘈杂，便秘溲赤，烦躁易怒，舌红苔黄腻，脉多弦数。治宜养阴柔肝、和胃泄热，用一贯煎合左金丸加减；④血瘀型。证见脘痛如针刺，痛有定处，食后加重，拒按，或见呕血、便血，舌边有瘀斑或青紫色，脉弦或迟涩。治宜活血化瘀、理气和胃，用膈下逐瘀汤加减。 严重的胃十二指肠溃疡穿孔需要手术治疗。其适应症有：①合并全身性或严重器官并发症，伴有中毒性休克，心、肺、肝、肾功能不全者；②合并严重溃疡病并发症,如出血、梗阻、癌变、再穿孔或顽固性溃疡者;③估计穿孔较大，或饱餐后穿孔，腹腔积液多，腹胀及中毒症状明显者；④诊断不十分明确，疑为其他急腹症者；⑤年龄50岁以上，病史较长，平日症状明确的顽固性溃疡者；⑥经非手术治疗6～12小时后,症状体征不见缓解者。 护理与预防：及早取半卧位，使腹腔感染内容物流向盆腔，防止膈下感染和脓肿发生。在第一期时绝对禁食，胃肠减压要保持持续有效的吸引，以免食物与胃肠分泌液流入腹腔,有利于穿孔的闭合。早期诊断,及时治疗胃、十二指肠溃疡病是预防“穿孔”的主要方法。患者切忌暴饮暴食。避免进食刺激性食物。心情要保持舒畅。在进行X线钡餐检查或洗胃时,术者须轻柔操作，防止穿孔发生。 （唐汉钧）
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