伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolitis）是主要发于结肠的急性粘膜坏死性炎症并覆有伪膜此病常见于应用抗素治疗之后故为医源性并发症现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌（clostridiumdifficile）的毒素引起病情严重者可以致死
【病因】
近年证实伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌能产具细胞毒作用的毒素（toxinB）和肠毒作用的毒素（toxinA）前者是伪膜性肠炎的重要致病因素这些毒素均可使仓鼠发致死性回盲肠炎毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加致使组织缺血坏死并刺激粘液分泌与炎性细胞等形成伪膜在健康人群的粪便中难辨梭状芽孢杆菌阳惺约5％住院病人携带率约13％无症状的克隆病患者约8％在50％新儿及15％～40％的婴儿粪中虽可分离出此菌甚至可有毒素产但并无致病作用
难辨梭状芽孢杆菌为厌氧的革兰氏阳性菌约6～8×0．5μm芽孢较呈卵圆形位于菌体顶端动物实验中乳酸杆菌可降低本菌的毒力另其他梭状芽孢杆菌可使其毒力加强
广谱抗素应用之后特别是林可霉素氯林可霉素氨基苄青霉素羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产毒素而致病本病也可发于手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重疾病肠梗阻恶性肿瘤尿毒症糖尿病心力衰竭败血症等患者，这些病例一般抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗素治疗，机体的内环境发变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病
难辨梭状芽孢杆菌及其毒素为本病致病因素，但粪中毒素的效价高低与病情的轻重并平行由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素
【病理说明】
伪膜性肠炎主要发在结肠，偶见于小肠等部位病变肠腔扩张，腔内液体增加病变肠粘膜的肉眼观察，可见凝固性坏死，并覆有小一散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米至30毫米严重者伪膜可融合成片，并可见到伪膜脱落的小裸露区显微镜下可见伪膜系由纤维素中性粒细胞单核细胞粘蛋白及坏死细胞碎屑组成粘膜固有层内有中性粒细胞浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂细胞坏死。粘膜下层因炎性渗出而增厚，伴血管扩张充血及微血栓形成。坏死一般限于粘膜层，严重病例可向粘膜下层伸延，偶有累及肠壁全层导致肠穿孔。Price和Davies将本病的粘膜病变分为3种：①早期轻度病变显示粘膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润和纤维素渗出。②较重度病变示有腺体破坏，周围中性多形核细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变，伪膜形成。以上两者病变限于粘膜固有层浅表部位，间有正常粘膜。③最严重病变为粘膜结构完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的融合成片的伪膜。病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红，在伪膜脱落后10天左右，内镜检查可完全恢复正常。
本病发病年龄多在50～59岁组，女性稍多于男性。起病多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。
（一）腹泻是最主要的症状，多在应用抗素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天发。腹泻程度和次数一，轻型病例，便每日2～3次，可在停用抗素后自愈。重者有量腹泻，便每日可30余次之多，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。
（二）腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀恶心呕吐，以致可被误诊为急腹症手术吻合口漏等。
（三）毒血症表现包括心动过速发热谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压休克严重脱水电解质失平衡以及代谢性酸中毒少尿，甚至急性肾功能全。 在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素氯林可霉素后，突然出现无红细胞的粘液腹泻；或腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻时，应想到本病。通过乙状结肠镜检查，见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。
（一）实验室检查周围血白细胞增多，多在10，000～20，000／mm3以上，甚至高达40，000／mm3或更高，以中性粒细胞增多为主。粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，将患者粪的滤液稀释同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。
（二）内镜检查在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。乙状结肠镜检查是重要的诊断手段之一。病变在右半结肠，则需用纤维结肠镜检查。在初期未发现典型病变者尚需重复进行。内镜肉眼观察：在早期或治疗及时者，内镜可无典型表现，肠粘膜可正常，或仅有轻度充血水肿。严重者可见到粘膜脆性增前明显溃疡形成，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。
（三）X线检查腹部平片可显示肠麻痹或轻中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性，故诊断价值。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。
本病应与溃疡性结肠炎结肠Crohn病缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。 1．立即中止所有抗菌药物。
2．支持疗法及抗休克可输入血浆白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。
3．灭滴灵是本病的首选治疗药物，一般用法是250mg，每天3～4次，口服7～10天，95％病人治疗反应良好，用药后2天发热和腹泻可获缓解，腹泻一般在一周内消失，治疗后72小时内粪中测到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药，但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。
4．万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率和复发率与灭滴灵相似。万古霉素价格昂贵，已作为本病的一线药物。万古霉素口服吸收，对肾脏无损害，在肠内可达高浓度，静脉用药肠内浓度低，宜采用。在灭滴灵用后有副作用或复发的病人，可用万古霉素治疗，一般用法为125～250mg每日4次口服，共7～10天。
5．杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，剂量为25，000单位，每日4次口服7～10天，症状缓解与万古霉素相同，在消灭粪中病原菌方面不万古霉素。杆菌肽的肾毒和耳毒性发生率高不宜注射用药，但口服法目前尚未发现副作用。
6．其他治疗：消胆胺2～4g，每日服3～4次，共服7～10天。此药能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒素治疗的报道。恢复正常肠道菌群，轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂（乳酶生）维生素C以及乳糖蜂蜜麦芽糖等扶植肠杆菌；口服叶酸复合维生素B谷氨酸及维生素B12以扶植肠球菌。
为暴发型病例，内科治疗无效，而病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻中毒性巨结肠，肠穿孔时，可虑行结肠切除或改道性回肠造口术。Www.yXsjy.net医生家园
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