默克诊疗手册第十三章
感染性疾病第一百五十七节
细菌性疾病主题
革兰氏阳性球菌引起的感染
需氧革兰氏阴性球菌引起的感染
革兰氏阳性杆菌引起的疾病
革兰氏阴性杆菌引起的感染
厌氧杆菌引起的感染
螺旋体引起的感染
分枝杆菌引起的感染
假单胞菌感染
绿脓假单胞菌（以下简称绿脓杆菌）是一种革兰氏阴性的能活动的杆菌,它是一种机会性病原菌,常可引起医院内获得的感染.
假单胞菌普遍存在,而在潮湿环境尤甚.绿脓杆菌是存在于人类中最常见的一种假单胞菌.有时可引起人类感染的其他假单胞菌有少动假单胞菌,恶臭假单胞菌,荧光假单胞菌和食酸假单胞菌.绿脓杆菌偶尔可在腋下和肛门生殖道周围的正常皮肤,但除非给服抗生素,在粪中甚为罕见.该菌通常伴随毒力较强的细菌存在于病灶中,但偶尔也可单独引起暴露于外部的组织感染.假单胞菌感染通常发生于医院内.洗涤槽,防腐溶液和贮尿容器中常可发现这种细菌.通过医护人员可将病菌传给病人,特别在灼伤和新生儿重症监护室.按以前分类纳入假单胞菌的其他菌种如Burkholderia cepacia和Stenotrophomonas maltophilia是重要的医院内病原菌.
绿脓杆菌引起的很多感染发生在衰弱或免疫受损的住院病人.绿脓杆菌是重症监护室感染的第二位最常见的病原菌,是换气机相关性肺炎的常见原因.除医院内获得感染外,HIV感染者很容易在社区获得绿脓杆菌感染,而且一旦被绿脓杆菌感染,常可出现晚期HIV感染的体征.
绿脓杆菌感染可发生于很多解剖部位,包括皮肤,皮下组织,骨,耳,眼,尿路和心脏瓣膜.感染部位与细菌的入口及病人的易感性有关.烧伤时,焦痂下区域可成为大量细菌侵犯的场所,进而成为引起菌血症的病灶,而菌血症常是烧伤的致死性并发症.尿路无病灶可查见的菌血症,特别是非绿脓杆菌性假单胞菌所致的感染,提示可能静脉输入的液体和药物被污染或浸泡静脉注射插管用的消毒剂被污染.HIV感染者的肺炎或鼻窦炎最常见的病原菌是假单胞菌.
临床表现取决于受累部位.在住院病人中,若口咽部有绿脓杆菌和其他革兰氏阴性杆菌共同繁殖,则气管插管,气管切开或间歇性正压呼吸可引起肺部感染.囊性纤维病的后期绿脓杆菌性支气管炎常见（参见第267节）,分离得到的菌株有粘液状菌落的形态学特征.
烧伤伴有恶性肿瘤的病人在其血液中分离出绿脓杆菌菌株常见,临床表现为革兰氏阴性败血症,有时出现坏疽性深部脓疱,其特征为直径约1cm的紫黑色病变,中央区溃疡,四周为红斑.这种病变最常见于腋下和肛门生殖器部位.
绿脓杆菌是尿路感染的常见病原菌,特别常见于有过泌尿科操作的病人,尿路梗阻的病人或接受广谱抗生素的病人（参见第227节）.热带气候条件下常见的外耳炎流脓是耳部绿脓杆菌感染最常见的临床类型.糖尿病患者可发生更为严重的恶性外耳炎,表现为严重耳痛常伴有单侧颅神经麻痹,需要肠外给药治疗（参见第83节）.绿脓杆菌眼部感染一般表现为角膜溃疡,最多见于外伤之后,但有些病人也可因角膜接触镜片或镜片液体污染而感染（参见第96节）.引流的窦道,特别在足部外伤或深部穿刺伤后,可发现绿脓杆菌.引流物常有汗味和果味.这种穿刺伤有很多可引起绿脓杆菌性蜂窝织炎和骨髓炎,为此除抗生素外,还要早期外科扩创.罕见情况下绿脓杆菌可引起心内膜炎,通常发生于心脏直视手术所装的人工瓣膜或静脉吸毒者的自然瓣膜上.右侧心内膜炎用内科治疗,但为根治累及二尖瓣,主动脉瓣或人工瓣膜的感染,通常必须将感染的瓣膜切除.
若感染位于外表而且局限,可用1%醋酸冲洗或局部应用多粘菌素B或多粘菌素E,即可奏效.坏死组织必须扩清,而脓肿则必须引流.若需肠外给药治疗,用妥布霉素或庆大霉素5mg/（kg.d）分剂给予,可治愈大多数绿脓杆菌性尿路感染.根据临床反应,可将剂量减少到3mg/（kg.d）以尽量减少副作用.肾功能不全者的剂量必须减少.对酶介导耐妥布霉素和庆大霉素的绿脓杆菌应该用丁胺卡那霉素.很多专家主张治疗严重绿脓杆菌感染可用氨基糖苷类再加一种抗假单胞菌的β-内酰胺.几种青霉素,包括替卡西林,哌拉西林,美洛西林和阿洛西林对绿脓杆菌也有效.其他有良效的药还有头孢他定,头孢平,氨曲南,亚胺培南,美罗匹宁和环丙沙星.替卡西林最为常用,其剂量为16~20g/d,静脉注射.哌拉西林,阿洛西林,头孢平,头孢他定,美罗匹宁和亚胺培南体外试验对某些耐替卡西林菌株有效.
对全身性感染或粒细胞缺乏的病人,应该用一种对绿脓杆菌有效的氨基糖苷与一种抗假单胞菌青霉素合用.对嗜中性白细胞减少并且肾功能处于边缘状态的病人,可用非氨基糖苷类联合疗法,例如双重β-内酰胺或β-内酰胺加一种氟喹诺酮,也是安全的.尿路感染常可用羧茚苄青霉素或环丙沙星或其他氟喹诺酮类药物治疗.但氟喹诺酮类不应该用于儿童,因为该药对软骨有不良作用.两种抗假单胞菌药物合用时,在治疗过程中出现耐药菌株的机会明显减少.
弯曲菌是一种能活动的,弯曲的微嗜氧革兰氏阴性杆菌,它可引起脓毒性血栓性静脉炎,菌血症,心内膜炎,骨髓炎,假体脓毒性关节炎和腹泻.
据信有3种弯曲菌对人有致病作用,胎儿弯曲菌能典型地引起成人菌血症,常发生于同时伴有好发性疾病如糖尿病,肝硬化或恶性肿瘤的病人.这些细菌也可引起复发性感染,若患者的免疫球蛋白有缺陷则这种复发性感染很难治疗.空肠弯曲菌可引起婴儿的脑膜炎,空肠弯曲菌和结肠弯曲菌可引起任何年龄人群的腹泻.弯曲菌是普遍能分离获得的细菌性病原菌,感染的腹泻病人中＞90%可分离获得空肠弯曲菌.与野生的或家养的感染动物接触,摄入被污染的食品（特别是未烧熟的禽类食品）和水可引起暴发流行,但散发病例的传染源常不清楚.夏季空肠弯曲菌性腹泻的暴发流行与其后发生的（可达30%的病例）Guillain-Barré综合征之间存在相关性.
另一种细菌原来称为幽门弯曲菌,现在命名为幽门螺杆菌,它与胃炎,消化性溃疡及胃癌相关,将在第23节非糜烂性胃炎中讨论.
