外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的探讨

[摘要]目的探讨外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的几率、机理和临床特点。方法分析我院2002年～2007年间27例外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的临床资料及有关文献。结果本组20.2%的外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿，积液演变为血肿的时间为伤后21～90d；经钻颅血肿引流均治愈。结论外伤性硬膜下积液是慢性硬膜下血肿的来源之一。发病年龄两极化，常发生在保守治疗的慢性型病例中。致病方式常为减速性损伤合并颅脑轻微伤。[关键词]硬膜下积液；慢性硬膜下血肿；损伤

[Abstract]ObjectiveToprobeintotheincidence,mechanismandclinicalcharacteristicsofchronicsubduralhematoma（CSDH）evolvingfromfranmaticsubduraleffusion（TSE）.MethodsTheclinicalmaterialsof27patientswithCSDHevolvingfromTSHwereanalyzedretrospectivelyandthecorrelativeliteraturewasreviewed.Results20.2%ofthepatientswithTSHevolvedintoCSDH,thedurationofevolutionwas21-90daysafterheadinjury.Allpatientswerecuredwithhematormadrainage.ConclusionTSEisoneoftheoriginsofCSDH,theclinicalcharacteristicsofTSEevolvingintoCSDHincluedpolarizationofpatientsage,andchronicsmalleffusion.Thepatientsareusuallyinjurieddeceleratelyandaccompaniedwithmildcerebraldamge.[Keywords]Subduraleffusion;ChronicSubduralHematoma;Injuries

自2002年～2007年间，我院收治27例曾因外伤性硬膜下积液保守治疗演变为慢性硬膜下血肿的患者，现将临床资料和有关文献报道如下。1临床资料1.1一般资料本组27例，男22例，女5例；年龄1～10岁6例，11～20岁1例，21～30岁1例，31～40岁2例，41～50岁2例，51～60岁4例，61岁以上11例。受伤原因：车祸伤15例，坠落伤12例，打击伤1例。其中减速性损伤25例。患者均否认在外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿期间有头部再次受伤史。1.2症状和体征27例患者早期症状表现轻微或无，在治疗过程中逐渐出现症状加重或新的症状、体征，或原症状减轻或消失后再次出现或加重。患者演变为慢性硬膜下血肿时的症状、体征为：头痛、头晕27例次，恶心21例次，呕吐12例次，记忆力下降8例次，耳鸣6例次，复视5例次，烦躁不安4例次，精神异常10例次，眼底视乳头水肿10例次，一侧肢体肌力下降18例次，轻度失语8例次，一侧或两侧病理征阳性10例次。1.3影像学检查27例患者均经3次以上CT扫描检查，20例同时行MRI检查，伤后第1天CT发现外伤性硬膜下积液3例，第2～3天复查CT发现外伤性硬膜下积液13例，第3～7天复查CT发现外伤性硬膜下积液5例，7天以后复查CT发现外伤性硬膜下积液6例。单侧外伤性硬膜下积液20例，其中额部9例，额颞部4例，额颞顶部7例，双侧积液7例，其中双侧额部6例，一侧额部，一侧额顶部1例。单侧硬膜下积液量8～60ml，平均25ml，双侧积液量20～65ml，平均34ml，积液CT值为5～15Hu，其中合并颅骨骨折2例，蛛网膜下腔出血1例，脑挫裂伤2例，少量硬膜外血肿1例。积液演变为血肿的时间为：21～28天8例，28～56天12例，57～90天7例，硬膜下血肿的CT表现为硬膜下新月形占位病变，单侧血肿20例，均与原积液部位一致，其中低密度影3例，混杂密度影9例，高密度影8例，双侧血肿7例，其中混杂密度影5例，高密度影2例，CT值为25～50Hu。1.4治疗方法与结果27例患者均在局麻下行单侧或双侧钻颅血肿引流术，术后常规引流2～3天，27例患者术后头痛等症状立即减轻或消失，偏瘫、失语体征于术后1～10天消失。术后1～2月复查CT，血肿均消失，患者无与血肿有关的后遗症或很轻微。2讨论2.1外伤性硬膜下积液：外伤性硬膜下积液由Mayo于1894年首先报道[1]。一般将硬膜下积液分为急性与慢性两型。急性型常发生在伤后72h内，无包膜形成；慢性型多在伤后数月形成，有包膜包裹。关于外伤性硬膜下积液的发生机理有以下几种学说：1）单向活瓣学说，2）血脑屏障破坏学说，3）高渗透压学说，4）颅内压平衡失调学说。目前大多数人接受单向活瓣学说，国外也已广泛认可“往返翻动活门”假说[2]，认为头部外伤时脑在颅腔内移动，造成脑表面，视交叉池，外侧裂池等处的蛛网膜撕裂，脑脊液经瓣状破口进入硬膜下腔，却不能回流而逐渐增大形成[3]，可能同时还要有促进CSF不断进入硬膜下潜在间隙的推动力[4]。本病可发生于任何年龄，但以老年人最多见，好发部位在幕上大脑半球表面的额、颞、顶部，颅后窝极少见，50%的患者为双侧。外伤性硬膜下积液的诊断标准为：1）积液出现在伤后10天内；2）硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀低密度区；3）病变区CT值小于20HU；4）没有强化的包膜[5]。由于大多数外伤性硬膜下积液患者只有轻微的临床症状，少有严重的颅内压增高及神经定位体征。且有自愈性，故临床上选用手术治疗的较少。2.2慢性硬膜下血肿：1857年Virchow首先报道慢性硬膜下血肿[6]，慢性硬膜下血肿发生的机理有：渗透学说、急性硬膜下血肿演变学说、硬膜下积液演变学说和血肿外膜出血学说等。CT显示血肿的形态和密度随血肿的时期不同而异。伤后21～30天血肿呈混杂密度、等密度或呈点片状高密度；1～2月呈双凸形的低密度；2月以上呈新月形的低密度。MRI对诊断慢性硬膜下血肿极为可靠，也可鉴别低密度的慢性硬膜下血肿预积液。慢性硬膜下血肿的诊断标准：1）硬膜下血肿出现在颅脑外伤后3周后；2）血肿CT值>20Hu；3）CT表现为新月形的混杂密度、等密度或低密度影，一侧出血时中线结构移位明显，可出现包膜强化；4）MRI显示慢性硬膜下血肿早期在T1、T2加权像上均为高信号，后期在T1像为高于脑脊液的低信号，T2像为高信号。对于有症状的慢性硬膜下血肿，原则上均应行钻颅引流术治疗，对大多数患者预后良好，能恢复正常的神经功能。2.3外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿的关系：自1979年Yamada等[7]报道3例硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿后，此类报道逐渐增多，外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的几率，文献报道为11.6～58.0%。本组病例占同期外伤性硬膜下积液患者的20.2%。外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的机制单靠一种理论不能圆满解释，我们认为与下列因数有关：1）硬膜下长期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止而形成慢性血肿，这也就解释了为什么外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿常发生在积液1月后（包膜形成后）。2）硬膜下积液形成后，由于蛛网膜破裂口活瓣样作用或由于脑搏动性作用或由于渗透压增高，使积液不断增加，范围逐渐扩大，从而使蛛网膜与硬脑膜的分离加剧，从而就有可能撕裂蛛网膜颗粒所突入的静脉陷窝壁，引起出血。由于积液腔隙形成，后期止血作用消失，血液即可渗入积液腔内，受血液的刺激，硬膜下胶原纤维增生，血肿包膜形成，新生的毛细血管壁不健全而不断破裂出血或被撕裂的蛛网膜颗粒持续少量出血，导致血肿逐渐增大，这就可以解释CSDH在CT值上表现的不同。外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿具有以下临床特点：发病年龄两极化，常发生在保守治疗的慢性型病例中。致病方式常为减速性损伤合并颅脑轻微伤。慢性硬膜下血肿，原则上均应行钻颅引流术治疗，但是对于症状不明显的少量的慢性硬膜下血肿，可在动态CT的观察下保守治疗。

参考文献[1]OhnoK,SuzukiR,MasaokaH,etal.Chronicsubduralhematomaprecededbypersistenttraumaticsubduralfluidcollestion.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1987,50:1694-1697.[2]LeeKS,BeeWK,DohJW,etal.Originofchronicsubduralhaematomaandrelationtotraumaticsubdurallesions[J].BrainInjury,1998,12:901-910.[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998，330.[4]刘承基.脑血管疾病的外科治疗[M].南京：江苏科学技术出版社，1987.298.[5]JohnJN,DilaC.Traumaticsubduraleffusioninadults.Neurosuregery，1981,9:621-625.[6]李壮志,曹任江,刘德孚,等.持续硬膜下积液移行为慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志,1997,13（4）:234.[7]YamadaH,NiheiH,WatanabeT,etal.Chronicsubduralhematomaoccurringconsequentlytotheposttraumaticsubduraleffusion:onthepathogenesisofthechronicsubduralhematoma.NoToShinkei,1979,31:15.

作者单位：611730郫县人民医院外科（裔德超易泽洪黄亮）