颈内动脉-海绵窦瘘的血管内治疗

颈内动脉-海绵窦瘘的血管内治疗

中华外科杂志1998年第7期第36卷脑血管病介入治疗

作者：谢韦华　史继新　刘承基　谭启富　邬祖良　樊友武

单位：210002南京军区南京总医院神经外科

关键词：动静脉瘘；颈动脉，内；海绵窦；栓塞，治疗性

　　【摘要】　目的　探讨颈内动脉-海绵窦瘘的血管内治疗效果。　方法　回顾分析了1990年1月以来经血管内治疗的43例（60例次）颈内动脉-海绵窦瘘。男性37例，女性6例。外伤性39例，自发性4例。单纯闭塞瘘口31例，颈内动脉闭塞12例；颈内动脉通畅率72.1%。　结果　治愈39例（90.7%），好转4例（9.3%），并发偏瘫1例（2.3%）。　结论　球囊栓塞应作为颈内动脉-海绵窦瘘首选疗法。

　　Endovasculartreatmentofcarotid-cavernoussinusfistulaeXieWei,ShiJixin,LiuChengji,etal.DepartmentofNeurosurgery,NanjingGeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,Nanjing210002.

　　【Abstract】　Objective　Totreatcarotid-cavernoussinusfistulaemmunicationsbetween43patientswithendovascularproceduer.　Method　Ofthe43patients37weremaleand6female.TraumaticandspontaneousCCFwerenotedin39and4patientsrespectively.36patientswithCCFweregivenICAalone,bothinternalandexternalcarotidarteriesin7.Fistulaeocclusionin31patientsandICAobliterationin12patientswereachievedwithtransarterialdetachableballoontechnique.Externalcarotidfeedingarterieswereembolizedwithsilksuturein7patients.　Result　Angiographicandclinicalcurewerobtainedin39patientsandimprovedin4.Onepatientwascomplicatedbyhemiplegiapostoperatively.　Conclusion　Endovascularballonembolizationisthefirstmethodofchoiceindealingwithcarotid-cavernousfistulae.

　　【Keywords】　Arteriovenousfistula　　Carotidartery,internal　　Cavernoussinus　　Embolization,therapeutic

　　随着血管内治疗的发展及在国内的推广，球囊栓塞已成为治疗颈内动脉-海绵窦瘘（CCF）的首选方法。我们回顾了1990年1月～1997年4月本院行血管内治疗的43例（60次）CCF；并对其临床特点、症状、血管造影、治疗原则等作一介绍。

　　1．一般资料：本组43例中，男性37例，女性6例。年龄17～65岁。外伤性的39例中，男性34例，女性5例。自发性的4例中，男性3例，女性1例。

　　2．症状与体征：主要有：（1）颅内杂音；（2）眼部症状：球、睑结膜充血，水肿，溃疡；搏动性突眼、眼球运动障碍等；（3）其他症状：包括听力减退，面部麻木，鼻衄，头痛等。外伤性者，从受伤至症状出现为4小时～11天。首发症状为颅内杂音、球结膜充血及突眼者41例；球结膜充血伴听力减退，无颅内杂音者1例；颅内杂音、大量鼻衄，无突眼者1例。单侧突眼39例，双侧突眼2例。失明1例。自发性的4例中，1例在咳嗽时突发搏动性头痛，另外3例发病前无明显诱因。

　　3．栓塞技术：（1）全脑血管造影：患者在局麻下行椎动脉、双侧颈内动脉及患侧颈外动脉造影。行椎动脉侧位及健侧颈内动脉正位造影时，压迫患侧颈总动脉，以了解前、后交通动脉代偿情况，特别是患侧毛细血管期、静脉期情况。（2）全脑血管造影所见：所有皆为单侧动脉供血。单纯颈内动脉供血36例，伴颈外动脉供血7例。瘘口位于C3段6例（14.0%），C4段21例（48.8%），C4～C5交界处16例（37.2%）。静脉引流：眼上静脉41例，岩上窦18例，蝶顶窦1例，汇入翼丛的硬膜静脉2例。通过海绵间窦至对侧5例。伴颈外动脉供血者，脑膜中动脉供血4例，颞浅动脉供血2例，颌内动脉供血1例。（3）栓塞过程：栓塞时半量肝素全身抗凝。根据瘘口选择球囊，调整球囊位置争取闭塞瘘口。若瘘口较大难以闭塞不得已需闭塞颈内动脉，需行Matas试验严密观察30分钟方可闭塞颈内动脉或孤立瘘口。伴颈外动脉供血者行颈外动脉插管至供血分支，用3-0线段栓塞。术后行造影，了解瘘口闭塞及侧支循环情况。并使用抗生素3天。

　　治愈者39例（90.7%）。经1次栓塞者31例，2次者6例，3、4次者各1例。症状皆于术后2小时～6天消失。好转者4例（9.3%），1次栓塞1例，3次3例。经多次栓塞、用多个球囊者均为较早的病例。其中1例经4次栓塞，用9枚球囊，最后闭塞颈内动脉方治愈。单纯闭塞瘘口而保持颈内动脉通畅者31例（72.1%），占36例单纯颈内动脉-海绵窦瘘的86.1%。好转者中有3例出院时突眼、睑结膜水肿消失；仅残存球结膜充血或轻微杂音，并失去随访。另1例为颈内、颈外动脉-海绵窦瘘。球囊闭塞颈内动脉瘘口后用线段行颈外动脉栓塞，最后仍残留少许颈外动脉-海绵窦瘘口。

　　并发症：1例球囊提前脱落于颈内动脉分叉处，遂立即闭塞颈内动脉及瘘口。对侧造影患侧大脑前动脉充盈良好，大脑中动脉未充盈。经处理，10小时后结膜水肿减退，眼球活动。无肢体功能障碍。另1例因瘘口巨大，前交通动脉代偿良好，遂闭塞了颈内动脉及瘘口，当即杂音消失。6小时后，因海绵间窦引流的双侧突眼好转。但术后16小时因患者高热40℃，未能及时补液致脱水、血压偏低，患侧脑供血不足，而致左侧肢体偏瘫；虽经处理仍未能完全恢复。

　　颈内动脉-海绵窦瘘75%为外伤性（TCCF），占颅脑外伤患者的2.5%［1］,多为颅底骨折引起颈内动脉海绵窦段（ParkinsonⅠ型）或其分支（ParkinsonⅡ型）破裂所致［1，2］。自发性常由颈内动脉海绵窦段或其分支动脉瘤破例、动脉粥样硬化、硬膜AVM、海绵窦炎症引起［2］。患者伤后很快出现症状。本组最早在伤后4小时即出现症状；有9例昏迷清醒后即有症状，而实际出现时间可能更早。由于临床表现多与静脉引流方向有关；故Djindjian又把它分作三型：海绵窦顺流（DjindjianⅠ型）；伴有对侧引流（DjindjianⅡa型），伴有皮层静脉引流（DjindjianⅡb型）；直接引流至皮层静脉（DjindjianⅢ型）。严重者可因眼球高度突出或角膜溃疡而致失明，或瘘口向外侧裂静脉引流（DjindjianⅢ型）造成颅内高压或蛛网膜下腔出血。故应尽早发现、明确诊断和治疗，特别对伤后昏迷者尤其要留意。

　　单纯闭塞瘘口而保持颈内动脉通畅是最理想的治疗结果；文献报道最高为80%。本组颈内动脉通畅率为72.1%。多数患者可通过动脉途径用球囊闭塞。但有时由于：（1）漏口太小，球囊难以进入；（2）漏口太大，球囊难以闭合；（3）复发性CCF再次栓塞时已无足够空间；（4）漏口有尖锐物刺破球囊（如：骨折片或异物片），需通过动脉途径或静脉途径用弹簧圈（MDS,GDC）［1］，NBCA，线段或手术（切除漏口）治疗。

　　脑外伤伴有颈外动脉-海绵窦瘘仍是治疗的难点。因颈外动脉插管时常发生动脉痉挛。这可能是栓塞后颈外动脉-海绵窦瘘复发的主要原因。

　　栓塞中一旦发生脑缺血，应自导管缓慢注射罂粟碱，以扩张血管，改善缺血区循环；使血栓移向末梢，减小缺血区范围。然后注射尿激酶溶栓，同时全身肝素化，应用甘露醇、地塞米松保护脑组织，静滴低分子右旋糖酐改善微循环，直至症状改善或消失。本组病例中尿激酶单次最大用量为100万单位，患者缺血症状消失，且无出血并发症发生。

　　1凌锋.介入神经放射学.北京：人民卫生出版社,1991.84-99.

　　2马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京：人民军医出版社，1994.127-135.

　　3TengMM,LirngJF,ChangT,etal.Embolizationofcarotidcavernousfistulabymeansofdirectpuncturethroughthesuperiororbitalfissure.Radiology,1995,194:705-711.

　　4GoncalvesM,ReisJ,AlmeidaR.Carotid-cavernousfistulae:thediagnosticandtherapeuticprospects.ActaMedPort,1994,7:424-430.

　　5HoudartE,GobinYP,CasascoA,etal.Aproposedangiographicclassificationofintracranialarteriovenousfistulaeandmalformations.Neuroradiology,1993,35:381-385.

　　6GuglielmiG,VinuelaF,BrigantiF,etal.Carotid-cavernousfistulacausedbyarupturedintracavernousaneurysmendovasculartreatmentbyelectrothrombosiswithdetachablecoil.Neurosurgery,1992,31:591-594.

　　7GuglielmiG,VinuelaF,DionJ.Persistentprimitivetrigeminalartery-cavernoussinusfistulas:reportoftwocases.Neurosurgery,1990,27:805-808.