转子下外展截骨治疗先天性髋内翻长期疗效观察

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作者：刘玉昌于振武王汉林

【关键词】髋内翻

摘要：［目的］分析股骨转子下外展截骨治疗先天性髋内翻的长期疗效。［方法］对17例（21髋）先天性髋内翻行股骨转子下外展截骨术，术后平均随访136a。［结果］所有股骨头骺板早期闭合，平均106（5～13）岁；股骨颈部三角骨块于术后5（3～10）个月闭合；14髋股骨大转子过度增长，所有患者均有不同程度股骨颈短缩；1例术后6a发生膝外翻。［结论］手术促进股骨近端骺板和三角骨块早期闭合，稳定髋关节，但引发髋关节周围形态的畸形。截骨同时行股骨大转子骺阻滞是防止股骨大转子过度增长的方法之一。

　　关键词：髋内翻；先天性；外展截骨；转子下截骨

　　Longtermfolllowupofcoaxvaraaftervalaussubtrochantericosteotomy

　　Abstract：［Objective］Toevaluatethelongtermresultsofvalgussubtrochantericosteotomyforcongenitalcoaxvara［Method］Valgussubtrochantericosteotomieswerecarriedouton21congenitalcoaxvarahips（17patients）Theaveragedurationoffollowupwas136years［Result］Prematureclosureintheproximalfemoralepiphysiswasfoundinallpatients,theaverageageatproximalphysealclosurewas106years（5~13years）Theaveragehealingtimeofthetriangularjuxtaphysealosseousfragmentwas5months（3~10months）afterosteotomyFourteenhipshadgreatertrochantericovergrowthShortfemoralnecksofdifferentdegreeswerefoundinallpatientsAgenuvalgumwasfoundin1caseafter6yearsfromosteotomy［Conclusion］ThevalgussubtrochantericosteotomycanaccelerateprematureclosureoftheproximalfemoralepiphysisandtriangularfragmentItmayleadtovariousdeformitiesaroundhipaswellasstabilizethehipjointGreatertrochantericapophyseodesisinosteotomyprocedureisoneofthemethodstopreventgreatertrochantericovergrowth

　　Keywords：Coaxvara;Congenital;Valgusosteotomy;Subtrochantericosteotomy

先天性髋内翻临床并不少见，治疗方法较多，各家报道的方法和效果不一，作者对1981~2001年间行股骨转子下外展截骨术的17例（21髋）先天性髋内翻患儿，进行了平均136a的长期随访，结果如下。

　　1临床资料

　　本组17例（21髋），男11例，女6例，左髋8例，右髋5例，双髋4例；手术时年龄5～13岁，平均78岁。所有患儿均有跛行和外展受限、无力。11例肢体长短差异10～25cm，13例Trendelenburg征（+），HS角平均68°（45～90°），HE角（股骨头骺中心线与股骨干纵轴夹角）平均102°（90～115°），5髋大转子增高，所有骺板均未闭合。所有患儿均在行内收肌切断后，行股骨转子下外展截骨后4孔钢板固定，术后髋人字石膏固定6~8周，待拍片证实骨折愈合后，下地负重行走。

　　17例均获得随访，随访时间平均136（3～22）a。本组术后测得HS角平均29°（25～40°），HS角138°（130～155°）。股骨颈部三角骨块于术后5个月（3～10个月）闭合；骺板于三角骨块愈合前后闭合，平均106岁（5～13岁）。4髋Trendelenburg征（+）；7例肢体差异10～25cm，仅1例患肢短缩大于3cm，行股骨延长术；14髋大转子过度增长，外展无力，没有股骨大转子过度增长的患者无外展无力发生；本组患者均有不同程度股骨颈短缩；无股骨头坏死、髋关节脱位及髋关节疼痛发生。1例术后HS角40°，HE角144°，术后2a髋内翻复发再次行外展截骨。1例随访6a时，发生患侧膝外翻，行股骨截骨矫形术。

　　31先天性髋内翻发病机理及诊断标准

　　先天性髋内翻是由于股骨颈部先天缺陷引起的股骨颈干角小于110°。一般认为是由于股骨近端骨骺发育不正常，股骨颈骨化障碍，运动中的压力过度，以及内分泌代谢紊乱，使骺板不能抵抗机械性剪切力发生髋内翻。骺板在内翻时不仅仅是发生在冠状面的内翻，同时伴有矢状面股骨头骺后倾。HuiTaekKim等认为：股骨颈部三角骨块是由于股骨颈软骨内骨化障碍和不正常的剪切力通过减弱的股骨颈区域形成，类似于SalterⅡ型骨骺骨折〔3〕。

　　对于先天性髋内翻的诊断，必须具有以下特征：（1）股骨颈干角变小。（2）股骨近端骺板宽而较垂直。即HE角增大。（3）股骨颈近骺处有三角骨块。（4）干骺端不规则骨化。（5）股骨颈变短。（6）股骨头和股骨干无异常变化〔4〕（图1）。

　　32手术指征和年龄的选择

　　孙丹舟等〔7、8〕认为：当HE角小于45°，HS角大于110°时，先天性髋内翻有可能自愈，可以暂缓手术。同时，许多作者〔1、4〕观察到在对于HE角大于45°的患者中均无自愈倾向，这可能是当HE角小于45°，骺板压力分量大于剪切力分量，使骺板得以发育；当HE角大于45°，骺板所受剪切力分量大于骺板压力分量，使髋内翻加重而无自愈倾向。作者观察到在髋内翻截骨后，矫正位置后的骺板在愈合过程中，将逐渐由垂直方向向水平发展直至于水平位愈合（图2、3），这也说明当髋内翻畸形不严重时畸形有自愈倾向。但是，这种自愈倾向也只限于小年龄患儿，患儿8岁以后，髋关节获得正常塑性的可能性迅速减少。因此，在观察到8岁时，如髋内翻仍存在，就应手术治疗。对于髋内翻患儿，只要HE角大于45°，无论HS角的大小均有手术指征。

　　对于手术年龄，很多作者〔1、4、5、8〕将手术的最小年龄选择为2~3岁。作者同意其他作者手术年龄以4~5岁开始手术为宜的观点〔6、7〕，因为患儿年龄过小，不容易使用内固定，并且手术将明显加速骺早闭，使短颈畸形加重。