肠瘘

　　intestinalfistula肠管与体表间的异常通道。肠内容物经此外流称之为肠外瘘，肠管与其他空腔脏器相通为肠内瘘。其病因多与外伤和手术有关，少数为病理性腐蚀形成。肠瘘发生后可出现一系列病理生理变化，主要有大量肠液和营养物质丢失，引起脱水、电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾功能障碍、低蛋白血症、败血症等。高位肠瘘病死率仍在20％左右。确定瘘的内口位置除观察外溢物质的性状、数量以外，还可通过稀钡造影、口服染料等方法进行检查。部分简单肠瘘通过吸、洗、粘、堵、补综合治疗可自行愈合，但80％以上患者均需手术处理，复杂肠瘘往往需多次分期手术才能成功。近代由于完全胃肠外营养技术的不断完善，已大大降低了肠瘘的病死率，提高了手术的治愈率。

　　非创伤性：（1）急性或慢性炎症和特异性感染，先有弥漫性或局限性腹膜炎，腹腔脓肿的过程，脓肿自行穿破或手术切开后，开始表现为肠外瘘。（2）各种疾病引起的肠绞窄和急性穿孔。（3）肿瘤侵蚀腹壁溃破。　　创伤性：（1）人造瘘为治疗目的而故意造成者。（2）手术：①因肠壁的缝合不妥，致在缝合处先有肠内容物漏出成为腹内脓肿，以后再自行穿出腹壁或经手术引流而形成肠外瘘。②因误伤肠套或其血运。③继腹腔脓肿的引流以后，因引流管位置不当或其它异物的刺激而形成者。④手术方式不妥或错误亦可造成肠外瘘。（3）腹部的穿透性损伤、火器伤、刺伤、刀刃伤。（4）放射损伤。

疾病分类　　普通外科

诊断检查　　1、注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素，或急性阑尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、肠瘘的发生过程与治疗情况。　　2、明确肠瘘的部位与瘘管情况：　　（1）早期怀疑有瘘，但未见有明确的肠液或气体从伤口溢出时，可口服染料或骨炭粉，观察瘘管的分泌物有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断，但阴性结果不能排除肠瘘的存在。　　（2）用注射器或洗创器（不用导管插入瘘管）对准瘘口，直接注入15％～20％水溶性碘造影剂40～60ml作瘘管造影，观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。　　（3）根据肠壁瘘口可能的部位，进行胃肠道钡餐或钡灌肠检查，观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。　　（4）对疑有腹腔脓肿的患者，应进行腹部超声和CT检查。　　（5）对病理性肠瘘，应切取瘘管组织送病理切片检查。　　3.收集24h空腹流出的肠液、尿液，分别测定其量与电解质含量。　　4、采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养（厌氧与需氧菌），必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。　　5、血液检查：血胆红素、白蛋白／球蛋白、葡萄糖、电解质（血钾、钠、氯、钙、镁、磷等）以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。　　6、抽动脉血作血气分析。　　7、严重腹腔感染时，常有多器官功能障碍，除进行上述各项检查外，必要时摄胸片与作心电图检查。

治疗方案　　（一）治疗方法　　1、控制感染　　（1）在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。　　（2）肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24h持续负压引流。　　（3）在治疗过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。　　2、瘘口处理　　（1）早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1～4周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在3～6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。　　（2）感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。　　（3）唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。　　（4）在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换敷料1～2次，一般不需应用油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌软膏（次没食子酸铋4g，氧化锌、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g）。　　3、营养支持　　（1）瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给谷氨酰胺。　　（2）在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管（用于低位小肠瘘、结肠瘘等）、空肠造口插管或经瘘口插管（用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等）灌注要素饮食。　　（3）瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。　　（4）不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与蛋白供应质量，以达到正氮平衡。　　4、手术治疗　　（1）手术指征：①未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；②唇状瘘：很少能自愈。　　（2）手术时机：确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。　　（3）手术方式：肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。　　手术结束时，用大量等渗盐水（6000ml以上）冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。　　5、防治并发症　　肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。　　（二）护理　　1、同外科一般护理常规。　　2、准确记录出入量。按医嘱定时采取各种监测标本（血、尿、肠液等）。　　3、密切观察双套管负压引流、各种处理瘘口的措施，如“内堵”等情况，并及时加以调整，以保持治疗效果。　　4、保持床单清洁、干燥，防止褥疮。　　5、按要求做好全胃肠外营养、要素饮食的护理，改善患者的营养状态。　　6、严密观察患者的生命体征，如出现并发症时，应及时告知经治医师进行处理。　　7、肠瘘手术前后的护理与一般腹部手术相同，但术前应重视肠道的准备及腹壁皮肤的清洁处理，术后注意保持各种引流管通畅，严密观察腹腔内有无感染或再漏的现象。　　（三）出院标准　　瘘口愈合，腹部无症状，胃肠功能恢复正常。　　（四）随访　　病理性肠瘘于出院后3个月、半年复诊，检查原发病（肠结核、克隆病等）的情况。因创伤所致的肠瘘在有腹部症状时应来院诊治。

用药安全　　1、预防各种急慢性腹腔内炎症的发生。　　2、掌握好手术时机，及时准确地手术治疗胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻等疾病。　　3、术中肠壁缝合要正确，避免损伤肠管及其血运。　　4、避免腹腔内脓肿的发生。　　（1）治疗腹膜炎时取半卧位。　　（2）先用有效的抗生素。　　（3）充分吸引或彻底冲洗膈下区、腹腔、盆腔内贮存的漏出液或脓液。　　（4）放置引流管要恰当。　　5、减少粘连性肠梗阻的发生。　　（1）及时正确的治疗腹腔炎症。　　（2）腹腔手术时止血要彻底，防止血肿形成。　　（3）尽量缩短肠等内容物暴露在腹腔外的时间和纱布敷料覆盖接触损伤腹膜的时间。　　（4）洗净手套上的滑石粉，避免异物带入腹腔。　　（5）避免腹膜撕裂、缺损。　　（6）组织结扎要少。　　（7）正确放置腹腔引流物。