慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎Chronicatrophicgastritis慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎又可再分为多灶萎缩性（multifocalatrophic）胃炎和自身免疫性（autoimmune）胃炎两大类。前者表现为萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性浅表性胃炎发展而来，这类型胃炎相当于以往命名的B型胃炎；后者表现为萎缩改变主要位于胃体部，由自身免疫引起，这类型胃炎相当于以往命名的A型胃炎。自身免疫性胃炎在北欧多见，在我国仅有少数个案报道。由幽门螺杆菌感染发展而来的慢性多灶萎缩性胃炎的患病率则并不一定与人群的幽门螺杆菌感染率平行，而往往与当地的胃癌患病率呈平行关系。（一）饮食和环境因素：长期幽门螺杆菌感染，在部分患者可发生胃粘膜萎缩和肠化生，即发展为慢性多灶萎缩性胃炎。但幽门螺杆菌感染者胃粘膜萎缩和肠化生的发生率存在很大的地区差异，如印度、非洲、东南亚等地人群幽门螺杆菌感染率与日本、韩国、哥伦比亚等国相当甚至更高，但前者胃粘膜萎缩和肠化生发生率却远低于后者。我国广东与甘肃比较也存在类似情况。世界范围的对比研究显示萎缩和肠化生发生率的地区差异大体与地区间胃癌发病率的差异相平行。这说明幽门螺杆菌感染本身可能不足以导致慢性浅表性胃炎发展为萎缩和肠化生，但却增加了胃粘膜对环境因素损害的易感性。先前的流行病学研究显示，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。（二）自身免疫：自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主；患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体（parietalcellantibody，PCA），伴恶性贫血者还可查到内因子抗体（intrinsicfactorantibody，IFA）；本病可伴有其他自身免疫病如桥本甲状腺炎、白癜风等。上述表现提示本病属自身免疫病。自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；由壁细胞分泌的内因子丧失，引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。（三）其他因素：幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可削弱胃粘膜屏障功能。其他外源因素，如酗酒、服用NSAID等药物、某些刺激性食物等均可反复损伤胃粘膜。慢性炎症过程中出现胃粘膜萎缩，主要表现为胃粘膜固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少甚至消失，并伴纤维组织增生、粘膜肌增厚，严重者胃粘膜变薄。萎缩常伴有肠化生，表现为胃固有腺体为肠腺样腺体所代替（依据肠化生细胞粘液性质及有无潘氏细胞，可将肠化生分成小肠型和大肠型；完全型和不完全型）。当发生萎缩特别是伴有肠化生改变时，则称为慢性萎缩性胃炎。在多灶萎缩性胃炎，萎缩和肠化生呈多灶性分布，多起始于胃角小弯侧，逐渐波及胃窦，继而胃体，灶性病变亦逐渐融合。在自身免疫性胃炎，萎缩和肠化生主要局限在胃体。多见于中年以上患者，上腹部不适、饱胀、嗳气等症状较慢性浅表性胃炎明显持久。患者有时伴有消瘦、恶性贫血、舌炎、舌乳头萎缩等。（一）胃镜检查：1.胃粘膜色泽变浅，呈淡红色、灰色、灰白色。如分布不均与残存的正常粘膜相间呈红白相间象，以白象为主。2.胃粘膜变薄，皱襞细小。3.粘膜下血管显露，静脉呈蓝色，有时可见到小动脉和毛细血管，呈红色。4.萎缩的粘膜也可见糜烂。5.粘液分泌量少。彭勃：《现代中西医诊疗丛书-消化病学》（一）实验室检查1．胃液分析：测定基础胃酸分泌量（BA0）、最大胃酸分泌量（MAO）及pH值。慢性浅表性胃炎胃酸正常或偏低，慢性萎缩性胃炎主要是胃体部胃酸降低或无酸。2．血清胃泌素测定：正常值为30～140pg/ml，A型萎缩性胃炎往往升高，B型可在正常范围或稍低。3．血清壁细胞抗体测定：A型萎缩性胃炎常为阳性，B型为阴性。（二）胃镜检查：粘膜明显红白相间，以白相为主，粘膜变薄，皱襞变细，粘膜下血管显露呈网状或树枝状，有时见不规则的颗粒或结节，为增生性改变；也可散在片状糜烂、出血。（三）病理检查：可见不同程度萎缩、消失；代之以幽门腺化生或肠腺化生，间质细胞浸润显著。（四）X线检查：可见胃体部粘膜纹变细或消失，胃底部光滑而无粘膜纹，胃张力减低。萎缩性胃炎的内镜分型分级标准：特征：黏膜萎缩：黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透见、可有灰色肠上皮化生结节。叶任高：《内科学・第六版》（一）关于根除幽门螺杆菌：成功根除幽门螺杆菌后胃粘膜组织病理学上慢性活动性炎症会得到明显改善，因此理论上有可能预防萎缩和肠化生的发生、发展及胃癌的发生，还有资料显示少部分患者消化不良症状也可取得改善。但是，在我国这类疾病十分普遍且无症状者居多，根除幽门螺杆菌治疗不但消费大量医疗资源，而且会引起人群中细菌耐药性的产生，加之根除幽门螺杆菌是否确能预防胃癌或减轻部分患者症状尚未得到充分的肯定。权衡利弊，2000年全国慢性胃炎共识意见，建议根除幽门螺杆菌适用于下列幽门螺杆菌感染的慢性胃炎患者：1.有明显异常的慢性胃炎（胃粘膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）；2.有胃癌家族史；3.伴糜烂性十二指肠炎；4.消化不良症状经常规治疗疗效差者。对其他患者则可视具体情况而定。（二）关于消化不良症状的治疗：有消化不良症状而伴有慢性胃炎的患者，症状与慢性胃炎之间并不存在明确的关系，因此症状治疗事实上属于功能性消化不良的经验性治疗。抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃粘膜保护药（如硫糖铝兼有粘膜保护及吸附胆汁作用）、中药均可试用，这些药物除对症治疗作用外，对胃粘膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。（三）自身免疫性胃炎的治疗：目前尚无特异治疗，有恶性贫血时注射维生素B12后贫血可获纠正。袁孟彪编《医师速查・内科速查-第一册》主要包括去除病因，合理饮食，保护胃粘膜，清除HP，促进胃排空。（一）一般治疗：清除鼻咽部慢性感染灶，戒烟、酒，避免对胃有刺激性的药物，少用盐渍、烟熏、粗糙、辛烈食物。（二）清除HP感染：可选用胶体铋、抗生素和甲硝唑3种药物治疗称三联疗法。1．胶态次枸橼酸铋：在酸性环境中形成铋盐和粘液组成凝结物，形成保护膜，并直接杀灭HP。本药常用量安全，肾功能差者慎用。2．抗生素：羟氨苄青霉素、庆大霉素、链霉素、阿奇霉素等都有清除HP的作用。3．甲硝唑：0.2-0.4g，每日3次。1、2与3中一种药物合用，2周为1个疗程。（三）保护胃粘膜、促进上皮生长：可选用硫糖铝、麦滋林-S、甘草酸钠、前列腺素E2等。（四）制酸剂和碱性药物：甲氰咪呱，0.2g，每日3次，0.4g每晚1次，雷尼替丁，150mg，每日2次，澳美拉唑，20mg，每日1次。（五）稀盐酸和消化酶类：用于萎缩性胃炎，如多酶片，2片/次，3次/d。（六）中医中药：对缓解病人症状有一定作用。彭勃编《现代中西医诊疗丛书-消化病学》（一）一般治疗：本病应少食多餐，定时定量。饮食以柔软易消化无刺激食物为宜。祛除病因，戒除烟酒，避免使用对胃有刺激的药物。（二）药物治疗：1．助消化：（1）胃蛋白酶合剂，10ml，每日服3次。（2）10%稀盐酸2-5ml稀释后，每日服3次。（3）萎缩性胃炎还可选用酵母片、胰酶片等。2．制酸：（1）氢氧化铝凝胶，10ml，每日服3-4次。（2）硫糖铝，4片，每日服4次。（3）复方胃舒平，2片，每日服3次。3．解痉止痛：（1）颠茄片，8mg，每日服3次。（2）阿托品，0.3mg，每日服3～4次。（3）普鲁本辛，15mg，每日服3次。（4）必要时给以安定或冬眠灵，对饭后腹胀有较好疗效。4．抗菌：近年来大量临床资料研究认为，慢性胃炎与幽门螺杆菌感染有关，使用抗生素能明显改善症状，如黄连素、痢特灵、链霉素、庆大霉素、羟氨苄青霉素等。5．激素：用于慢性萎缩性胃炎，能促进粘膜细胞再生，胃酸分泌，增加食欲。强的松，5mg，每日服3次；或地塞米松，0.75mg，每日服3次。6．铁剂：贫血者予硫酸亚铁，0.6g，一日3次。如胃酸少，可同时服用维生素C，0.2g，一日3次；亦可肌注维生素B1，20mg，一日1次。（三）手术：治疗慢性萎缩性胃炎伴有重度不典型增生者，为防癌变，应考虑手术治疗。原有数据库资料（一）去除病因：戒烟酒，避免使用对胃有刺激的药物，特别是非类固醇抗炎药，进食易消化、无刺激性的食物。（二）消灭幽门螺杆菌：可采用质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋联合应用两种抗生素的方法根治幽门螺杆菌（HP）。疗程7-14天。具体方案如下：1．PPI+2种抗生素。（1）PPI常规量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，每日2次。（2）PPI常规量+阿莫西林1.0g+甲硝唑（或替硝唑）0.4g，每日2次。（3）PPI常规量+克拉霉素0.5g+甲硝唑（或替硝唑）0.4g，每日2次。2．铋剂加2种抗生素。（1）铋剂常规量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，每日2次。（2）铋剂常规量+克拉霉素0.5g+甲硝唑（或替硝唑）0.4g，每日2次。（3）铋剂常规量+阿莫西林1.0g+甲硝唑（或替硝唑）0.4g，每日2次。3．胃粘膜保护剂：硫糖铝、胶体铋剂等。4．胃肠动力药：多潘立酮、西沙比利等。5．维生素B12、叶酸：适用于A型胃炎伴恶性贫血者。1．袁孟彪：《医师速查・内科速查-第一册》，山东科技出版社，2002，P2082．彭勃：《现代中西医诊疗丛书-消化病学》，中国中医药出版社，1997，P1643．叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P379