硬脑膜下积液是较
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1．2症状特点168例呈原发性昏迷，其中50例有中间清醒期，30例无原发性昏迷，18例不详。病程1年6例，30～70天30例，其余病程均在外伤后头痛、呕吐及肢体偏瘫起病30例（积液均位于顶叶），其余150例均以急性颅脑损伤、不同程度的意识障碍、癫痫发作、尿失禁等症状入院。
1.3积液部位积液部位和是否手术见表1。表1积液部位及治疗方法
1．4积液量与蛋白质含量情况将积液在30ml以下的患者划入非手术组，积液量与蛋白质含量情况见表2。表2积液量与蛋白质含量情况
1．5受伤原因及部位见表3。表3受伤原因及部位
1.6辅助检查本组病例186例经头颅CT扫描示硬膜下半月状低密度区，其余30例经开颅探查证实。
2治疗与结果
2.1手术组本组138例手术，36例在全麻插管下行骨瓣开颅，切开硬膜后见积液有包膜积液量30～100ml，呈微黄色，行包膜
2.2非手术组本组共78例，积液在10ml以上，不足30ml，采用保守治疗，应用脱水剂、激素，腰穿放液等对症治疗。病人临床表现均日渐恢复，4周后复查头颅CT，积液量吸收50%以上48例，其余病例均见积液减少。本组病例术后死亡1例，为术后并发颅内血肿，枕大孔疝死亡，其余215例痊愈出院。
以往将硬膜下液体的潴留以
本组138例在数小时内发生，积液游离存在，可称为急性硬膜下积液。42例为伤后8天后发病，积液呈游离存在，又无包膜形成，从临床经过看，当属亚急性为宜。另外30例伤后30～70天发病，6例1年后发病。此36例均有包膜形成、积液呈微黄色。故外伤性硬膜下积液可根据其临床经过分为急性、亚急性、慢性三型为宜。分型时间界限可定为3日内发病为急性，3天～3周内发病为亚急性，超过3周为慢性［3］。
本组216例均单发于幕上，与国内文献报道硬膜下积液多发生于幕上相同［4］，其原因可能与大脑半球所占面积较大，其受创伤机会较多有关。
对于本病的成因解释很多，Dandy氏的活瓣学说［1］，认为蛛网膜破裂可形成活瓣，积液单向流入硬膜下腔。外伤后瞬间颅内各分腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂。由于脑脊液的静水压力，蛛网膜下腔压力大于硬膜下腔的压力，使一部分脑脊液通过蛛网膜裂孔流入硬膜下腔［1］。继之，由于积液中蛋白含量的增高，使其渗透压也相应增高，结果由于积液渗透压的增大，使硬膜下积液再度增加［4］。
本组36例慢性硬膜下积液和42例亚急性硬膜下积液是以渗透压性作用为主。本组手术138例中，可见蛛网膜破裂口12例，其余126例在术中虽未发现蛛网膜破裂口，原因可能为手术部位与裂口部位不一致，因而在术野内未见裂口；慢性或亚急性者，裂口可能在受伤后近期内闭合。总之，只有在受伤瞬间形成蛛网膜裂口，方能形成积液，其形成过程为：（1）急性者为短时间内大量脑脊液通过活瓣流入硬膜下腔，无包膜形成，活瓣不闭合。（2）慢性或亚急性者，也是受伤瞬间形成小的活瓣，使少量脑脊液进入硬膜下腔，形成硬膜下小量积液，此时可无临床体征。经过数天或数月后，虽然蛛网膜裂孔（活瓣）已闭合，但由于硬膜下腔小量积液的渗透压增高，可使脑脊液中的水分通过蛛网膜进入硬脑膜下腔，积液达到一定量时，出现临床症状，形成亚急性或慢性硬膜下积液。
关于治疗问题，不论是急性、亚急性者，积液在30ml以下,无明显神经系统定位体征者均可采用非手术治疗。本组78例患者，用脱水、激素、腰穿放液等治疗症状日渐好转，4周后复查CT，积液量吸收50%以上者48例，其他病人积液量不同程度减少。如果有的病人在治疗过程中积液量增加，症状加重，可手术治疗。30ml以上，或者积液量虽不足30ml，但有明显神经系统定位体征及诱发癫痫者，也应手术治疗。本组138例手术者中，有36例脑疝和30例颅骨凹陷性骨折并发硬膜下积液，行骨瓣开颅术和清除游离骨折开颅术，其中2例首次手术时未找到蛛网膜裂口，清除积液7天后再次出现颅内占位、高颅压症，再次手术，发现原积液位置形成与前次手术等量的积液，清除积液后，认真探查蛛网膜，发现两处蛛网膜裂孔活瓣形成，电凝封闭蛛网膜裂口，数周后痊愈出院。因此，笔者认为在开颅清除积液手术中，应仔细查找蛛网膜有无裂口，发现裂口后，电凝封闭裂口（活瓣），或将蛛网膜去除一部分，使蛛网膜下腔与硬脑膜下腔相通，方能保证术后不再次形成积液。另72例均为单纯性硬膜下积液，且未发生脑疝，行钻孔引流术，疗效满意。这是因为：（1）排液引流后有效地降低了颅内压力，阻断了因颅内高压所致搏动性作用增强的恶性循环，即颅内压增高导致脑捕动增强继而使脑脊液受到挤压，最后迫使脑脊液经蛛网膜裂流入硬膜下腔。（2）清除了蛋白质含量很高不易被吸收的液体。（3）硬膜下腔引流有利于脑组织的渗出液流出脑表面，而不致渗入组织间隙促成或加重脑水肿。引流管保留时间可根据引流量多少、颜色决定。
外伤硬脑膜积液的预后与是否并发脑挫裂伤及其严重程度有关。一般而言，单纯性积液经手术或非手术的积极治疗，预后均较为满意。
【参考文献】1HoffTJ.TraumatiicSabdura1hygrorna.JTrauma，1973，13:670.2刘明荼.实用颅脑损伤学.北京：人民军区出版社，1992，432.3薜庆登.神经外科学.天津：天津科技出版社，1990，160-161.4蒋先惠.外伤性硬膜下积液成因的探讨.中华神经外科杂志，1987，1：30.5武汉医学院第二附属医院外科.颅脑损伤.上海：上海人民出版社，1975，28-35.
作者单位：164092黑龙江北安，黑龙江省第三医院神经外科
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