锁骨骨折

各部位骨折与损伤锁骨骨折　　锁骨为一“s”形长管状骨。桥架於肩胛骨与躯干之间。在胚胎发育中最先开始骨化（约在51/2周）。与其它管状骨不同，锁骨骨化方式主要是膜内成骨。锁骨体内外两侧各有一骨化中心，在胚胎发育期间融为一体，成为一长形骨块。如果在初生时两个骨化中心仍未融合，即形成所谓先天性锁骨假关节畸形，应与产伤所致锁骨骨折相鉴别。锁骨内端另有一骨骺，大约在18岁时出现，25岁时与锁骨主干融合。是长管状骨中最后闭合的骨骺。在胸锁关节脱位的病例中，如患者年龄小於18岁，也即在锁骨内端骨骺出现以前，应更多考虑为锁骨内端骨骺分离，而不是胸锁关节脱位。锁骨外端偶有骨骺出现，应与骨折鉴别。
　　锁骨是唯一连接上肢与躯干的支架。骨干较细，且又有弯曲，遭受外力后易於骨折。幼儿尤为多见。
　　损伤机制、病理及分型因为锁骨外形呈“S”状，中l／3与外l／3交界处恰是锁骨从棱柱状变成扁平状骨处，通过上肢或肩部的传导暴力在弯曲处产生一剪式应力，因此绝大多数锁骨骨折发生在中段外侧弯曲处（约占75～80％）。幼儿的骨折多为青枝型或横断型，骨折时骨膜多未完全损伤，受胸锁乳突肌牵拉，骨折处形成一向上弯曲的弓形。而在成人，骨折多为横形、斜形或粉碎型，骨膜多已完全断裂。因颈部肌肉痉挛，骨折端发生重叠移位。骨折近端受胸锁乳突肌牵拉向上向后移位，骨折远端因受上肢重力的牵引向下移位。
　　骨折端移位时，可压迫或损伤锁骨下血管或神经，造成严重的合并损伤。也可刺破皮肤，形成开放性骨折。锁骨外端骨折较为少见，骨折部位位於喙锁韧带远端，多为直接作用於肩部的暴力引起。根据损伤病理和预后的不同可分为三种类型。
（1）I型骨折无移位，喙锁韧带完整。
（2）Ⅱ型骨折有移位，喙锁韧带从骨折近端止点处剥离，远骨折段受上肢重力牵引向前下移位，并随上肢及肩胛骨的活动而活动。因此该种类型锁骨骨折易於发生迟缓愈合或不愈合。
（3）Ⅲ型锁骨外端关节面的骨折。早期不易诊断，常被漏诊。易导致创伤性关节炎。
　　锁骨内端骨折最为少见。一般也是因直接暴力造成。如果骨折发生在肋锁韧带内侧且该韧带未受损伤，则骨折一般无明显移位。如损伤胸骨端的关节面，也容易引起创伤性关节炎。
　　症状、体征和诊断骨折后局部疼痛明显。因骨折部位表浅，所以骨折处肿胀、畸形明显。患肢不敢活动，患者常用健肢托住患肢肘部靠於胸前，以防患肢活动使疼痛加重。触诊有明显压痛，有移位的骨折可触及骨折断端及骨擦音。一般诊断并无困难。
　　分娩时产伤所致婴儿锁骨骨折，早期不易发现。往往迟至骨折部位已形成骨痂显现肿块时始被发现。因此应注意产后对婴儿的检查。诊断产伤所致锁骨骨折时，尚应注意与先天性锁骨假关节相鉴别。先天性锁骨假关节是一种少见的发育畸形，可能由於胚胎发育中锁骨内外两个骨化中心未能正常融合所致。常发生在右侧，生后患儿锁骨中段即发现有突起肿块，并逐渐增大，局部有假关节活动。X线片可显示为锁骨中段假关节，很少有骨痂形成，骨端多为圆形。
　　婴幼儿无移位的锁骨骨折，由於患儿不能自诉病史，有时患儿家长或幼教人员也无亲自目睹患儿受伤过程，而且婴幼儿锁骨部位皮下脂肪多较丰满，又加患儿恐惧医务人员。哭闹拒绝合作检查，因此往往给诊断造成困难。所以婴幼儿跌伤后，或在玩耍中突然发现患儿哭闹不已、不敢活动上肢时，要考虑到锁骨骨折的可能。应进行仔细检查。锁骨骨折后，患儿头向患侧倾斜，下颏转向健侧，以减轻由於胸锁乳突肌痉挛而引起的疼痛。仔细触诊锁骨可发现限局压痛点。此外检查者以手向上托举患儿腋窝时，由於带动锁骨活动，因此常可引起患儿疼痛及哭闹。再经X线检查，即可做出诊断。
　　锁骨外侧1／3骨折时，需要判断喙锁韧带是否已损伤，因为该韧带损伤与否直接关系到治疗方法的选择和预后。不能肯定诊断时，可拍摄双肩应力x线片。即让患者坐位或站立位，双手腕各悬挂一2.25～6.75公斤重物（不是提在手中），放松上肢肌肉，然后拍摄双肩正位x线片。如患肩喙锁韧带断裂，则X线片显示为骨折移位加大，并且喙突与锁骨之间距离增宽。
　　锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折，常规X线片有时较难确定诊断。必要时需行断层X线片检查。
　　诊断骨折的同时，应详细检查患肢血循环、肌肉活动及皮肤感觉，以除外锁骨下神经、血管的损伤。对创伤严重、骨折移位明显的病例，尚应详细检查肋骨及胸部，以除外肋骨骨折及胸腔脏器的损伤。
　　大量文献报道了多种治疗锁骨骨折的方法，但没有一种方法十分理想。有移位的锁骨骨折，虽可设法使其复位，但实际上没有很好的方法维持复位。最终锁骨总要残留一定的畸形。外形虽不雅观，但一般不影响肩关节的功能。婴幼儿由於骨塑形能力强，因此一定的畸形在发育中可自行矫正。绝无必要为取得较好复位而反复整复，更不宜随意采用手术治疗。
　　对常见的中1／3移位骨折一般均可采用闭合复位，“∞”字绷带固定。复位时患者取坐位，双手插腰、挺胸、双肩后伸，以矫正骨折端的重叠移位和成角畸形。术者可再适当应用提、按等手法整复骨折断端。复位后双侧腋窝以棉垫适当保护，再以“∞”字绷带固定。固定时松紧要适度，太松无固定作用，太紧则可压迫腋部神经、血管，造成上肢缺血、麻木等症状。
　　固定期间即可开始练习手握拳动作、肘关节屈伸活动及肩后伸活动。睡眠时需平卧免枕，肩胛间垫高，以保持双肩后伸，有利於维持骨折复位。固定期间如发现上肢神经或血管受压症状或绷带松动，应及时随诊并需适当调整。一般需固定4周，粉碎骨折可延长固定至6周。大多数病例均可达骨折愈合。
　　对锁骨骨折采用切开复位内固定术应十分慎重。因为手术创伤、骨膜的剥离，常常导致骨折不愈合。如需手术，应注意减少手术的创伤和骨膜的剥离范围。可采用髓内针逆行穿针固定。术后以三角巾保护4～6周。
　　如下几点可做为选择手术治疗的参考：①合并有锁骨下神经血管损伤。②骨折端间有软组织嵌入，影响骨愈合。③开放骨折。④多发骨折时，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用。⑤对畸形明显的成人病例，尤其对年轻妇女，为美容考虑，可选择性应用。
　　对无移位的中1／3骨折，以及I型及Ⅲ型的外l／3骨折和锁骨内端骨折，只需采用三角巾保护2-3周即可。
　　对Ⅱ型锁骨外端骨折，因喙锁韧带已从近骨折端上撕脱，又加斜方肌的牵拉，使近骨折端向上向后移位，远骨折端随肩胛骨向前下移位。如采用“∞”字绷带固定，常因压迫骨折近端向后，使骨折移位更加增大。可以应用类似於固定肩锁关节脱位的方法固定。即骨折复位后，在近骨折段的外端放一毡垫。在肘关节的下方也放置一块毡垫，以保护锁骨和肘部皮肤及尺神经免受直接压迫。然后用宽约7.5厘米，长1.5米的胶布条固定。
　　固定先自后腰背部开始，向上将胶布条越过放在锁骨骨折处的毛毡，保持对锁骨近段的外端有向前下的压力，然后将胶布沿上臂前方向下，绕过肘部，再经上臂后侧向上，达肩后方再绕过锁骨近骨折端处，向前内止於胸前。可以胶布重叠固定。再用绷带适当包扎，并将上臂固定於胸壁。患肢可用三角巾保护。固定期间患者可进行手和肘关节的功能练习。注意调节胶布条的松紧度。一般固定4～6周。闭合复位外固定往往难以维持满意的复位，可导致骨折迟缓愈合或不愈合。因此也可考虑行切开复位内固定术。在骨折处做一约3厘米皮肤切口，暴露出骨折端。由远骨折端逆行向外穿入一克氏针，通过肩峰穿出皮肤。复位骨折，再将克氏针穿入近骨折端髓腔内。克氏针外端留适当长度．将针尾折弯、剪断、埋於皮下，以防克氏针在固定中向内移位。
　　术后以三角巾保护6周。然后去除克氏针，开始练习肩关节活动。
　　对锁骨内端或外端关节面骨折病例，如关节面损伤严重或疼痛症状持续，影响肩关节活动，或已发生创伤性关节炎时，应考虑行锁骨内端或外端切除术。切除锁骨内端时，应尽可能保留大部分肋锁韧带的完整，并移位胸锁乳突肌的锁骨头填充残留的死腔，以防血肿形成和减少锁骨内端向上撬起的畸形。