患者女，55岁，因左腰部红肿、引流口迁延不愈1年入院。病人1年前无明显诱因出现左腰部较大范围红肿，疼痛不明显，无发热、寒战及其他部位疼痛。在当地医院行输液抗炎治疗，红肿无消退。4个月后发现红肿处出现局部隆起，诊为蜂窝组织炎，再次行抗炎治疗并切开引流，红肿处反复破溃，引流口迁延不愈。体检：左腰部见两处瘘道口，瘘道口周围见少量脓性分泌物，周围皮肤无红肿，皮温正常，浅表淋巴结无肿大。
实验室检查：血糖5.1mmol/L，免疫学检查无异常。尿液检查WBC+，尿菌培养有大肠杆菌。
CT平扫（图1）：见左肾盂、肾盏及近段输尿管内高密度结石影，肾实质变薄，肾周筋膜肥厚，肾下极层面见带状软组织影分别与降结肠及后腹壁相粘连，并见左腰部软组织肿胀。瘘道造影CT检查：取12号头皮针，去掉金属针头，将软管部分自外侧瘘道口缓缓插入约11cm出现阻挡感，停止插入并经导管注入稀释复方泛影葡胺20ml，行螺旋CT扫描，连续层面可见对比剂断断续续经瘘道穿过左肾实质入结肠（图2），并于肾筋膜囊及腹后壁肌间隙见条弧状高密度对比剂影。3D重建图像（图3）清晰显示两处外瘘口、外瘘道、肾脏、内瘘道及降结肠之间解剖关系，并见腹后壁肌间隙条弧状对比剂影。钡灌肠检查示降结肠上部瘘道形成（图4）。诊断为左肾结石伴慢性肾周脓肿致肾结肠瘘和肾皮肤瘘。
手术所见：于全麻下行左肾切除+左半结肠切除术。术中于左侧结肠上部见一瘘管，内径约0.7cm，与周围粘连严重，行瘘管切除和结肠修补。切开左肾后腹膜，见左肾质硬，与周围粘连固定，游离并切除左肾。术后病理：（左）肾结石并间质性肾炎、肾脓肿形成。术后病人恢复良好出院。
讨论肾内和肾周脓肿少见[1]，可由败血症、上行感染及肾结石等引起。肾周脓肿[2]是指发生在肾周间隙内的脓肿，包括肾源性和肾外源性两型，多为肾源性。肾周脓肿形成后，可向几个方向发展，向后可侵及肾后旁间隙和腰大肌；向前可穿破腹腔；向下扩展可形成髂窝脓肿；向上扩展可形成膈下脓肿或穿破膈肌引起脓胸；也可侵及消化道并与之形成瘘道，以肾结肠瘘为多见，可能与二者均为腹膜后器官有关。有作者认为上尿路结石合并感染是引起肾结肠瘘的主要原因[3]，也见于肉芽肿性肾盂肾炎[4]。尿路造影检查和CT增强扫描是发现肾瘘的有效方法，可通过对比剂的外漏充分显示瘘道行经。但应注意，对无肾功能者，排泄性尿路造影及增强CT扫描往往不能发现瘘道，对肾外瘘可直接行瘘道造影检查。尿路结石诊断并不难，X线平片即可确诊；CT检查的意义在于了解肾结石及其并发症，即是否伴有肾盂肾炎、肾内和肾周脓肿等，必要时应行增强扫描。无明显肾结石症状并同时形成肾结肠瘘和肾皮肤瘘者实属罕见。本例的独特之处在于不仅发现肾结石和肾周脓肿，而且笔者对肾下极异常带状软组织影产生浓厚兴趣，不失时机地追寻病史并想尽办法成功地进行了瘘道造影和钡灌肠检查，从而明确诊断，为临床提供了颇有价值的诊断信息，为制定正确的治疗方案奠定了基础。A:
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