肺脓肿
肺脓肿LungabscessPulmonaryabscessAbscessoflungJ85.2胸片示右肺第二、四前肋间巨大的空洞影，空洞有液平，洞壁较厚，周围有炎症浸润，是典型的肺脓肿的X线表现，结合侧位片或胸部CT还可以明确肺叶、肺段。肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多个的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。自抗生素广泛使用以来，发病率已明显降低。病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染，毒力较强的厌氧菌在部分患者可单独致病。常见的其他病原体包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，发生胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。如急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿。脓腔壁成纤维细胞增生，肉芽组织形成，使脓腔壁增厚，并可累及周围细支气管，致其变形或扩张。（一）症状：吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，可于发病后10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml，静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。（二）体征：肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿簦徊”浼绦⒄梗鱿址问当涮逭鳎晌偶爸芎粑簦环闻辉龃笫保沙鱿挚瘴鸵簦徊”淅奂靶啬た晌偶靶啬つΣ烈艋虺氏中厍换禾逭鳌Ｂ苑闻е壮Ｓ需谱粗（趾）。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。（三）分类：根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1．吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下，吸入物经气道粘液-纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞，可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫力与气道防御清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进入右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。2．继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等）、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞，也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官的化脓性病变，如膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部，易穿破膈肌至右肺下叶，形成阿米巴肺脓肿。3．血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。（一）急性肺脓肿血白细胞总数可达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。（二）细菌学检查：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养（包括需氧和厌氧培养），以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。（三）X线检查：早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗生素治疗后，肺脓肿周围炎症先吸收，逐渐缩小至脓腔消失，最后仅残留纤维条索阴影。慢性肺脓肿脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。结合侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。血源性肺脓肿，病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，亦可能遗留有局灶性纤维化或小气囊阴影。CT能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔，并有助于作体位引流和外科手术治疗。（四）纤维支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。如疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可取痰液标本行需氧和厌氧菌培养。可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进入脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现高热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿者，可诊断为血源性肺脓肿。痰、血培养，包括厌氧菌培养以及抗菌药物敏感试验，对确定病因诊断、抗菌药物的选用有重要价值。（一）细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现上很相似，但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口周疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。当用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。（二）空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核是一种慢性病，起病缓慢，病程长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其它部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。当合并肺炎时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖，痰中难以找到结核分枝杆菌，此时要详细询问病史。如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗，控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变，痰结核杆菌可阳转。（三）支气管肺癌：支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。因此对40岁以上出现肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查，以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞，但一般无毒性或急性感染症状，X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。（四）肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。如有以往的X线胸片作对照，更容易鉴别。治疗原则是抗生素治疗和脓液引流。（一）抗生素治疗：吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量，轻度者120万～240万U/d，病情严重者可用1000万U/d分次静脉滴注，以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3～10天内降至正常，然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素1.8～3.0g/d静脉滴注，或克林霉素0.6～1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉注射。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3～4次；或替考拉宁，每日0.4g静脉滴注，首剂加倍。如为阿米巴原虫，则用甲硝唑治疗，1～1.5g/d，分2～3次静脉滴注。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。抗生素疗程为8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。（二）脓液引流：是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次，每次10～15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。（三）手术治疗：适应证为：1.肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者；2.大咯血经内科治疗无效或危及生命；3.伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；4.支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。要重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶如龋齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿等的治疗。口腔和胸腹手术前应注意保持口腔清洁，手术中注意清除口腔和上呼吸道血块和分泌物，鼓励患者咳嗽，及时取出呼吸道异物，保持呼吸道引流通畅。昏迷患者更要注意口腔清洁，合并肺炎应及时使用抗生素治疗。肺脓肿属于中医"肺痈""悬饮"的范畴。本病首见于《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气篇》"咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。"《金匮要略心典・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》解释为："痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺癀也。"解释了肺痈的发病机理。本病病位在肺。病理性质主要为邪盛的实热证候。主因风热犯肺，蒸液成痰或痰热素盛，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。其成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀，邪盛伤正，日久则气阴两伤。辨证总属实热证候，为热毒瘀结在肺，成痈酿脓。初期、成痈期及溃脓期以邪盛为主，属实证。恢复期为余邪未尽，正气已伤，正虚主要为气虚、阴虚。（一）初期：证候：恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，晨时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。分析：风热侵袭，卫表不和，故见寒热表证。风热犯肺，肺失宣降则见咳嗽、胸痛、咯痰白粘。风热上袭则口干鼻燥，风热在表则苔薄黄、脉浮滑数。（二）成痈期：证候：振寒壮热，汗出烦躁，胸满疼痛，转侧不利，咳嗽气急，咳吐浊痰呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干舌燥，苔黄腻，脉滑数。分析：邪热由表入里，热毒内盛，正邪交争则壮热，振寒、汗出，烦躁；热毒壅肺，热伤肺络，肺气上逆则咳嗽、气急、胸痛；痰浊瘀热郁蒸成痈则咯吐黄浊痰，喉中有腥味；热入血分，耗津伤液则口干咽燥，渴不多饮；痰热内盛则苔黄腻，脉滑数。（三）溃脓期：证候：咳吐大量脓血痰或如米粥，腥臭异常甚或咯血，胸中胀满作痛，气急不能平卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。分析：血败肉腐，痈脓内溃外泄，故咳吐大量腥臭脓血痰；热毒瘀结，肺气不利，热毒内盛则胸中烦满而痛，身热、面赤，气喘，烦渴，苔腻，舌质红或绛，脉滑数或数实。（四）恢复期：证候：身热，咳嗽渐轻，咯吐脓痰渐少，臭味渐无，精神、食欲渐佳。或咳嗽、咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情迁延，渐出现气短、盗汗、潮热、消瘦、舌质红、苔薄、脉细数无力。分析：脓溃邪祛，故热、咳减轻，痰少转稀，精神、纳食转佳；因肺气亏虚则气短自汗；肺阴耗伤，虚热内生则低热盗汗，心烦潮热口干；正虚未复则面色不华，形瘦神疲；若正气已虚，毒邪不清，脓毒不尽则有加重或转为慢性。本病溃脓期是病情顺逆的转折点：①顺证：是为溃后声音清朗，脓血稀释且减少，臭味减轻，饮食知味，胸肋稍痛，身体不热、坐卧如常，脉缓滑。②逆证：溃后音暗无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，胸痛，坐卧不安，身热不退，颧红，脉短涩或弦急。本病以泻实为治则，清热散结、解毒排脓为主。在未成脓前应予大剂清肺消痈之品以求消散，已成脓者当解毒排脓，做到"有脓必排"，脓毒清除后再予补虚养肺。辨证选方：（一）初期：治法：清肺解表。方药：银翘散加减（《温病条辨》）。银花15g，连翘15g，芦根20g，竹叶10g，桔梗6g，甘草6g，牛蒡子10g，荆芥10g，豆豉10g，薄荷（后下）6g。内热甚者加生石膏（先煎）30g、黄芩10g；咳痰多加杏仁9g、川贝母10g、前胡10g、桑皮10g、冬瓜子10g、杷叶10g；胸痛，呼吸不利加瓜蒌皮15g、广郁金10g。（二）成痈期：治法：清肺化瘀消痈。方药：千金苇茎汤（《备急千金要方》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。生苡仁30g，冬瓜仁15g，桃仁10g，桔梗10g，金银花15g，野菊花10g，蒲公英15g，紫花地丁10g，紫背天葵10g。若咯脓浊痰，腥臭味严重者可合犀黄丸以解毒化瘀。（三）溃脓期：治法：排脓解毒。方药：加味桔梗汤（《医学心悟》）。桔梗10g，甘草10g，贝母10g，橘红10g，银花15g，苡仁15g，葶苈子15g，白及10g，鱼腥草30g，野荞麦根10g，败酱草30g，黄芩10g。（四）恢复期：治法：养阴利肺。方药：保肺饮加减（验方）。沙参15g，麦冬10g，杷叶10g，桔梗10g，生地10g，鱼腥草30g，仙鹤草30g，功劳叶15g，贝母10g，生黄芪30g。（一）本病以西医治疗为主，尤其在前3期，要发挥西药抗菌素的优势，大剂量对症使用，以遏制病情发展，控制病情的漫延。在后期若病情迁延3个月以上，脓仍未尽则需手术治疗，不可拖延日久，损伤人体正气。（二）同时也不可忽视中医在本病扶正方面的优势。当患者对抗生素过敏或耐药的情况下，中药的治疗也起到主要作用，对于一般病人合理辨证使用中药也可起到早期促消散，脓成促排出，脓净促愈合，促进人体正气恢复的作用。1.武维屏：《中西医临床・呼吸病学》，中国中医药出版社，1998，P1952.叶任高：《内科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P31
