专家回答与专家免费通话回答者：石家庄肾病医院擅长疾病:肾病专科向此专家咨询急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是由免疫反应而引起的弥漫性肾小球损害，多数属于急性链球菌感染后肾炎。它是以急性发作的血尿、蛋白尿、浮肿、高血压或伴短暂氮质血症为主要特征的一组综合征，有称为急性肾炎综合征（acutenephriticsyndrome），儿童及青少年多见。病因：尚未完全明了。已知某些因素可能导致急性肾小球肾炎。其中最常见的是β型溶血性链球甲组，其次是其他致病菌如葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及病毒、疟原虫；另外去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原均可引起肾小球肾炎。但有急性肾炎患者，可找不到致病因素。病理：大多数患者肾小球呈内皮细胞、系膜细胞弥漫性急性增殖，少数以渗出病变为主，另有少部分呈系膜、毛细血管型病变（膜一增殖型病变），严重时增生的系膜可将肾小球分隔成小叶状。偶有球囊新月体形成。电镜可见上皮下电子致密物呈驼峰状沉积，为本病的特征。但这一变化消失较快，发病三个月后即不易见到，这些沉积物多在上皮侧，有时在内皮下。免疫荧光检查，内含有免疫球蛋白，主要是IgG、IgM、IgA也可见到，同时也可有C3沉积，有时尚可见到链球菌抗原在系膜区沉积物中。一、前驱症状病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染史，如急性咽炎、扁桃体炎、齿龈脓肿、猩红热、水痘、麻疹、皮肤脓疱疹等，部分患者可无前驱症状。二、血尿肉眼血尿常为首发症状之一（约占40－70％），尿色深呈混浊棕红色或洗肉水样，一般在数天内消失，也可持续1－2周才转为镜下血尿，镜下血尿多在6个月内消失，也可持续1－3年才消失。三、浮肿及少尿以浮肿作为首发症状者约占70％，浮肿多出现于面部、眼睑。眼睑、面部浮肿及苍白，呈现所谓肾炎面容。浮肿也可波及下肢，严重时有胸、腹水及心包积液。少尿与浮肿同时出现，起病时尿量较平时少，每日尿量可少于400ml，并随浮肿加重而尿量愈减少，个别患者可无尿。浮肿的发生是由于病变肾脏小球滤过率减少，而肾小管对水、钠重吸收功能尚好（即球一管失衡），引起水、钠潴溜；另因毛细血管通透性增高，血浆内水份渗向组织间隙；肾脏缺血，肾素分泌增加，通过肾素－血管紧张素系统，亦可导致水钠潴溜。多数患者浮肿可随病情好转而消退。四、高血压血压可自轻度至中度增高，一般成人为20~21.3/12~14.7kpa，随尿量增多，血压逐渐趋于正常，一般持续2－4周。少数患者可因血压急剧升高（＞26.7/17.3kpa）而致高血压脑病或左心衰竭，血压升高主要与水、钠潴溜，肾素分泌增加，前列腺素分泌减少有关。五、神经系统症状主要为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝；重者可有视力障碍，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐，这多与血压升高及水、钠潴溜有关。诊断：急性肾小球肾炎根据有先驱感染史，浮肿、血尿、同时伴高血压和蛋白尿，诊断并不困难。急性期多有抗链球菌溶血素“0”效价增高，血清补体浓度下降，尿中FDP含量增高等更有助于诊断。个别患者有以急性充血性心力衰竭或高血压脑病为起初症状，或病初只有水肿及高血压而仅有轻微或无尿常规改变，对不典型病案应详细询问病史，系统查体结合化验综合分析，才能避免误诊，对临床诊断困难者，必要时做肾活检方能确诊。鉴别诊断：一、热性蛋白尿在急性感染发热期间，病人可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿，极易与不典型或轻型急性肾小球肾炎相混淆。但热性蛋白尿没有潜伏期的阶段，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。二、慢性肾小球肾炎急性发作慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2－4天出现急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但慢性者既往有肾炎的病史，可有贫血、低蛋白血症、高脂血症，血清补体浓度多正常偶有持续性降低，尿量不定而比重偏低。据此进行鉴别并不困难，对有些病案能明确是急性或慢性肾小球肾炎，除了肾穿刺进行病理鉴别诊断之外,临床上可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。三、急性风湿病急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎，肉眼血尿极少见，常有镜下血尿，尿蛋白少量至中量，血压一般不高，往往同时具有急性风湿热的其他表现，抗风湿治疗后尿蛋白明显好转，但镜下血尿持续时间较长。四、过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮（SLE）性肾炎过敏性紫癜或系统性红斑狼疮肾炎均可出现急性肾炎综合征，但这二者多有明显皮肤、关节改变。过敏性紫癜束臂试验阳性。红斑狼疮可找到红斑狼疮细胞，抗DNA抗体及抗核因子阳性。SLE往往伴有发热，因此只要详细询问病史及有选择性全面检查可以区别。必要时可做肾活检鉴别。并发症：一、急性充血性心力衰竭严重病案由于水钠明显潴溜及血压增高，出现心脏扩大，脉洪大，或有奔马律，肺水肿，这是高血容量的结果，与充血性心力衰竭的临床表现相似。不过这种情况继续下去，心脏负担加大，再加上高血压因素，终究可导致心力衰竭。二、高血压脑病高血压脑病多认为是血压急剧增高，脑血管痉挛引起脑缺血及水肿。但也有认为是血压急剧增高，脑血管高度充血继之产生脑水肿。常表现为剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，意识模糊，嗜睡，并可发生惊厥或癫痫样发作。血压控制后，上述症状迅速好转。三、急性肾功能衰竭重症急性肾小球肾炎在急性期，可发生急性肾功能衰竭，除具有临床共性特征外，尿比重却在1.020以上，尿钠小于20mmol/L。肾小管一般不受损害，如果受到损害，则尿比重降低，尿钠增加。急性肾衰经合理处理后有可能恢复正常。预防及治疗：本病治疗旨在改善肾功能，预防和控制并发症，促进机体自然恢复。一、卧床休息急性肾炎卧床休息十分重要。卧床能增加肾血流量，可改善尿异常改变。预防和减轻并发症，防止再感染。当水肿消退，血压下降，尿异常减轻，可作适量散步，逐渐增加轻度活动，防止骤然增加活动量。二、饮食和水分水分的摄入量以尿量、浮肿、高血压程度及有无心衰综合来衡量，在急性期以限制水分为宜，但不宜过份，以防止血容量骤然不足。盐的摄入量在有明显水肿和高血压时，以限制在2g/d左右为宜。蛋白质的摄入，血尿素氮低于14.28mmol/L（40mg/dl），蛋白可不限制：14.28~21.42mmol/L（40~60mg/dl）可限制到每日每公斤体重1.0g；21.42mmol/L（60mg/dl）以上，则每日每公斤体重0.5g，蛋白质以高质量蛋白为佳，如蛋类、乳类、瘦肉等。但一般主张进低蛋白、高糖饮食持续到利尿开始，待症状基本缓解后，恢复常规饮食。三、抗感染治疗肾炎急性期在有感染灶的情况下要给以足够抗感染治疗，无感染灶时，一般以不用为妥。使用抗菌素来预防本病的再发往往无效。四、水肿的治疗轻度水肿无需治疗，经限盐和休息即可消失。明显水肿者，可用速尿、双氢克尿塞、安体舒通或氨苯喋啶联合应用，一般间断应用比持续应用要好。五、高血压及心力衰竭的治疗高血压的治疗（参见高血压病一节）。血压明显升高者，不宜使血压骤降，甚至降到正常，以防止肾血流量突然减少，影响或加重肾功能不全。心力衰竭治疗（参见心力衰竭一节），因急性肾炎早期存在高血容量问题，应用洋地黄效果不一定理想，治疗重点宜在清除水、钠潴溜，减低血容量。六、抗凝疗法根据发病机理，肾小球内凝血是个重要病理改变，主要为纤维素沉积及血小板聚集。因此，在治疗时，可采用抗凝疗法，将有助于肾炎缓解。具体方法：①肝素按0.8-1.0mg/kg体重加入5％葡萄糖液250ml，静滴，每日1次，10－14次为一疗程，间隔3－5天再行下一疗程，共2－3个疗程。②潘生丁50－100mg每日3次。③丹参20－30克静滴，亦可用尿激酶2－6万u加入5％葡萄糖液250ml静滴，每日1次，10天为一疗程，根据病情进行2－3个疗程。但宜注意肝素与尿激酶不可同时应用。七、抗氧化剂应用可应用超氧歧化酶（SOD）、含硒谷胱甘肽过氧化酶及维生素E。①超氧歧化酶可使O－转变成H2O2，②含硒谷胱甘肽过氧化物酶（SeGsHPx），使H2O2还原为H2O。③维生素E是体内血浆及红细胞膜上脂溶性清除剂，维生素E及辅酶Q10可清除自由基，阻断由自由基触发的脂质过氧化的连锁反应，保护肾细胞，减轻肾内炎症过程。八、中医治疗按1977年北戴河肾炎座谈会中医分型如下。风寒型：发病急，恶寒、发热、咳嗽、头面浮肿、尿少、血压高、舌苔薄白、脉浮紧。治则宣肺利水。处方：麻黄、杏仁、麝干、桑皮、茯苓、车前子、冬瓜皮、生姜、口渴加生石膏。 风热型：发热不恶寒、咽喉肿痛，面部轻度浮肿，舌苔薄黄，尿短赤涩，可见肉眼血尿。治则疏风清热，凉血解毒。处方：连翘、银花、桑叶、菊花、蒲公英、薄荷、生石膏、花粉、赤芍、鲜茅根。湿热型；可有发热、唇干口苦、舌苔黄、脉滑数、尿少色红、头面或全身浮肿。治则清热利湿或清热解毒，处方：苍术、黄柏、防已、猪苓、茯苓皮、商陆、大腹皮、木通、泽泻、赤小豆、椒目。
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