后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔种植转移1例体会

作者：刘鲁东，杨政兴，卢洪凯，臧运江，王沈阳，张明荣

【摘要】目的：探讨后腹腔镜肾盂癌根治性切除术穿刺孔肿瘤种植的诊断治疗、预防措施等。方法：分析2004年9月诊治的1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔肿瘤种植病例的临床资料。结果：该例肾盂癌患者行后腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术后3月发生穿刺孔种植转移，表现为穿刺孔处质硬肿块，病理证实为移行上皮癌，但无法找到原发病灶。行肿块扩大切除后辅以局部放疗及全身化疗，随访12个月，未见肿瘤复发及转移。结论：后腹腔镜肾盂癌根治性切除术可能引起术后穿刺孔肿瘤种植转移。经过系统的治疗，预后良好。认识其临床表现与发病机制，有利于更好的指导临床工作。

【关键词】后腹腔镜

1991年Clayman等［1］首先在腹腔镜下完成第一例肾输尿管切除术，此后又有学者［2，3］用不同的路径施行了腹腔镜下肾输尿管全切除术，证实这一手术减少了创伤但未缩小肿瘤切除范围，有术后并发症少、恢复快等优越性。1978年Dobronte等［4］首先报道了腹腔镜术后穿刺孔肿瘤种植转移（portsitemetastasis,PSM）的病例。随着腹腔镜技术在恶性肿瘤手术中的不断应用，PSM等并发症的报道也不断增加，本文1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术术后发生PSM，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组1例，女，57岁，间断肉眼血尿病史，病程1个月，术前经B超、螺旋CT、IVU尿脱落细胞学检查，证实为移行细胞癌，B超、CT未见转移，IVU示对侧肾功能正常。行后腹腔镜肾盂癌根治性切除术，术后4月见左侧穿刺孔处有肿块，质硬，直径约3cm，表面光滑，与周围组织分界清楚，无压痛。行腹壁肿块扩大性切除术，病理证实为移行上皮癌。

　　1.2手术方法行腹壁种植肿块扩大切除术（包括肿瘤周围约5cm正常组织），进一步用腹部B超、CT检查原发病灶，均无阳性发现。手术切除后对种植切口进行放疗（60Gy/30Fx），用5Fu方案行全身化疗及膀胱化疗灌注。

　　1.3随访对患者严密随访，每个月作1次局部与全身体格检查，并作腹部CT与B超等影像学检查。

　　2结果　　随访12个月，未见切口肿瘤复发及原位复发。

　　3.1肾盂癌腹腔镜根治性切除术后PSM的诊断患者术后切口或穿刺孔出现肿块，一般先考虑可能是PSM。PSM临床表现为套管部位有硬结或肿块，多在术后3~10个月发生［5］，一般在取出肿瘤标本的戳孔处，其次在10mm的戳孔处。肿块大多质硬，边界较清、固定，无压痛，持续存在且迅速增大，CT检查多表现为孤立的密度均匀的高密度影。炎性肿块则多出现在术后早期，局部红肿，有压痛或渗出，经保守治疗多可消退。必须与切口中残余的线结或钛夹相鉴别，可行B超、X线或CT检查。我们认为诊断的关键在于医师对此类少见并发症的认识并提高警惕性。术后切口部位出现了持续存在的无痛性肿块，应考虑PSM的可能。初步排除异物、炎性等因素后，应尽快行肿块完整切除术，作病理检查。

　　3.2术后切口种植转移的处理首先对肿瘤种植的切口行扩大切除术，如果局部切除范围较大，为预防切口疝发生，可放置补片。术后切口可行局部放疗巩固治疗，以预防局部复发，并膀胱化疗灌注。同时追查原发病灶，常规行原发部位和其他脏器的检查，包括腹部B超、CT检查，根据结果进行相应治疗。此外，应加强随访，以早期发现切口及腹腔病变。