急性肾动脉下腹主动脉栓塞是血管外科急重症之一。其发病突然,进展迅速,症状明显,病死率和截肢率较高,被称为血管外科的灾难性疾病。虽然本病并不常见,但近年来有增多趋势,因此及早诊断和积极合理的治疗非常重要。
1.诊断
急性肾动脉下腹主动脉栓塞的患者往往有器质性心脏病、动脉粥样硬化、房颤病史,房颤较为多见。此类高危患者一旦出现双下肢急性疼痛、足背动脉搏动消失、麻木、运动障碍和皮温降低等临床表现即应想到本病,急症多谱勒彩色超声初步检查。心房粘液瘤脱落常导致腹主动脉急性栓塞，故对无房颤病史的患者要做心脏彩超；少数患者会出现突然截瘫而下肢缺血症状主诉不明显，因此易被认为神经科疾病而延误诊治。对怀疑肾动脉栓塞或肠系膜动脉栓塞者,CTA或DSA检查可以确诊，还可提供栓塞部位,远端动脉流出道情况、是否合并动脉硬化、评估导管取栓的可行性，还能提供是栓塞还是血栓形成的鉴别诊断。要注意鉴别腹主动脉血栓形成、主动脉夹层动脉瘤引起的下肢缺血症状。
2.治疗
本病一经诊断立即抗凝、溶栓治疗，防止血栓蔓延及远端动脉继发血栓形成，同时急诊手术,尽快恢复血流,挽救肢体。腹主动脉栓塞远端缺组织血时间与肌肾代谢综合症、骨筋膜室综合征发生密切相关；治疗的黄金时间在发病12h内，超过者则截肢率和死亡率显著上升。
手术治疗首选经双侧股动脉切开Fogarty导管取栓术,多数患者能获得成功。进腹经腹主动脉或髂动脉取栓,创伤大,对呼吸及循环功能影响大,增加并发症,并不提倡；只有当双侧股动脉Fogarty导管取栓术后近端喷血不好,或者合并有腹腔脏器血管栓塞时才进行。在发病12h内,尽量考虑保肢取栓,术后严密观察有无骨筋膜室综合征发生并及时处理。对有可能发生骨筋膜室综合征患者可持积极态度，预防切开骨筋膜减压。对已有明显下肢坏疽或切开取栓时发现肌肉变性坏死患者,取栓同时截肢,以挽救患者生命。病因为心房粘液瘤患者，请心脏外科协调诊治，及时处理心房粘液瘤，以免瘤体继续脱落形成新的栓塞。手术力求简洁，以恢复血流为目的，解剖外旁路如腋-股旁路术也可作为备选方案之一。
抗凝、溶栓治疗适用于围手术期和病情危重、合并症极多、不能耐受手术的患者；最近，也有学者对此类患者的抗凝、溶栓治疗持较为积极的态度，并认为安全有效。
3.术后并发症、死亡原因分析及对策
由于急性肾动脉下腹主动脉栓塞在病情发展中,肌肉的缺血、缺氧及血流恢复后再灌注损伤,由此产生的肌红蛋白、高血症、氧自由基及其他酸性代谢毒素,可导致肢体坏死、肌-肾代谢性综合征、骨-肌筋膜室综合征、心功能衰竭、ARDS。急性下肢动脉栓塞再通后缺血再灌注损伤发生率达58%，12h达到高峰，病人多于此时间段内死亡。在保证心功能的情况下,术中、术后输注5%碳酸氢钠,纠正电解质紊乱、代谢性酸中毒,碱化尿液,加速肌红蛋白从尿中排出,减少急性肾功能衰竭的发生;大剂量糖皮质激素对稳定细胞代谢也有一定作用；在维持有效循环和电解质平衡下，强心、利尿,可减少心脏负荷，有利体内毒性产物排泄。在有条件的情况下，对肾功能不全者辅以术中床边持续肾脏替代透析治疗，能明显降低死亡率；取栓后间断开放远端血管、开放动脉血管同时阻断近段股静脉，穿刺放出适量静脉回流血以减少代谢废物回流，也可减少肌肾代谢综合征等并发症的发生。术后持续抗凝治疗可以降低再栓塞的复发风险。
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