肿瘤介入放射治疗

　　介入放射治疗是指在X线电视、CT、B型超声导向下，将特制的穿刺针、导管插入人体病变区，进行影像学诊断和取得组织学、生化学、细菌学的诊断，并同时进行介入治疗。介入放射治疗，作为一种新的治疗方法始于20世纪60年代，70年代后期在国外十分风行，现已经形成了放射学的一个新领域。在我国近十几年，介入放射治疗已在肿瘤的治疗上发挥了积极作用，成为不可缺少的一种新治疗方法。

　　（一）肿瘤介入放射治疗方法

　　1、动脉灌注疗法

　　动脉灌注疗法就是经动脉注入抗癌药物，使肿瘤区域药物浓度增加，从而提高疗效，减轻药物不良反应的方法。目前，动脉灌注疗法已经成为治疗肝癌、胃癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌、盆腔肿瘤、头颈部肿瘤等多种恶性肿瘤的重要方法之一，它不但用于不能手术病人的姑息性治疗，而且亦可用于手术治疗，使肿瘤缩小，改善手术条件，还可以用于术后预防肿瘤的复发。

　　（1）方法：临床上应用最多的是Seldinger插管法，即经股动脉、肱动脉或腑动脉入路，其中最容易操作的路径是以股动脉作入路，临床上应用最多。操作过程是在X线电视下进行，灌注导管选择性置入靶动脉内后，推注造影剂先行诊断性动脉造影，观察导管位置以确认导管位于靶动脉内，同时了解血管分布、肿瘤供血情况以及侧支循环等，这进一步选择插管灌注抗癌药物做准备。肝癌灌注时，要将导管头尽可能插到接近塞胃十二指肠动脉等非靶器官，以减少药物的胃肠症状，肝癌有多支动脉供血时，可以考虑经双侧股动脉或股、肱动脉同时插管灌注。治疗胃癌要将导管插到胃十二脂肠动脉或者胃动脉。当导管到位并维持好以后，即可联合2～3种抗癌药物灌注，如果进行一次性大剂量的灌注，注射完结后即可拔管，加压穿刺部位以防出血或者血肿形成。多次重复灌注时，可在皮下埋入灌注泵，与留置导管相连，从泵的灌注口穿刺灌注。对无法超选择插管的肿瘤，当确认超大型越插管失败后，将导管置于靶动脉前一级动脉，注入肾上腺素或血管紧张素II，之后再灌注抗癌药物，利用肿瘤血管缺乏α-受体或肿瘤血管发育不全，对缩血管药物无反应，同时周围正常组织血管收缩加压的特点，提高肿瘤局部血流量和药物浓度，这在超选择插管失败后的补救工作中尤为重要。

　　（2）临床应用：

　　①胃癌的灌注疗法：胃癌好发部位主要是胃底胃体的小弯侧及胃窦。胃癌的淋巴结转移也大多沿胃左动脉分布，因此，对胃癌原发灶和转移灶同时治疗的最明智的方案应是，经胃左动脉的胃十二指肠动脉为靶血管施行选择性和超选择性灌注术。王舒宝对20例进展期胃癌作术前动脉导管化疗，根据肿瘤所在部位不同，选择胃左动脉、腹腔动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉插管，采用AF方案，一次性大剂量地灌注抗癌药，对缩小病灶，提高手术切除率、防止术中医源性扩散、预防肝转移有一定效果，有效率达65%，与其他疗法相比有一定优越性，但是，对未分化癌和印戒细胞癌疗效较差。

　　②肺癌的支气管动脉灌注化疗：肺癌选择性支气管动脉造影和动脉内化疗药物灌注，也是目前临床上常用的方法，其中以反复多次给药较单次给药效果好，Uachiyama等证实采用DDP单次剂量40～150mg治疗肺癌，有效率只有17%，而重复给药2～3次，剂量200～300mg，有效率可提高到76%。

　　③肝癌的治疗：根据大量的文献报道，原发性肝癌的治疗一般多采用化疗加栓塞，单纯由动脉灌注化疗药物效果并不理想。刘振华研究比较了经肝动脉插管灌注抗癌药物和灌注加栓塞治疗的中晚期肝癌106例患者的疗效。在53例二次以上的治疗病例中，单纯肝动脉内灌注抗癌药物9例，药物组成为须铂100mg,5-FU1000mg，阿霉素/表阿霉素40～50mg或羟基喜树碱12mg；灌注抗癌药物加碘油栓塞22例；灌注加碘油及明胶海绵栓塞22例。肿瘤缩小的比例数在3个治疗组中分别是11.1%、68.1%和77.2%，表明灌注加栓塞治疗效果较好。除此之外，经导管治疗的次数与病人平均生存期呈正相关，治疗次数越多，平均生存期越长。

　　④盆腔肿瘤的插管化疗：经皮股动脉穿刺进行髂内动脉超选择插管化疗药物灌注，是盆腔局限性肿瘤的最佳治疗方法，为不能耐受手术、丧失手术机会或者其他治疗无效的晚期肿瘤患者提供了继续治疗的机会。

　　⑤脑肿瘤的治疗：脑胶质瘤采用颈内动脉和超选择颈内动脉灌注卡莫司汀治疗，有效率分别为66%和83%，此两种方法均可取得较好的功效。

　　⑥其他肿瘤的治疗：对头颈部肿瘤、结肠直肠癌、胰腺癌、骨肿瘤、胆管癌等恶性肿瘤的经动脉灌注抗癌药物治疗，虽然有少量的文献报道，但疗效不一，治疗例数尚少，经验不足，有待进一步观察。对于不能手术切除的晚期肿瘤患者采用动脉插管灌注化疗药物仍然不失为一种积极的治疗手段，其疗效好于全身化疗是不容置疑。

　　2、动脉体塞疗法

　　尽管各器官的栓塞疗法与具体操作技术各不相同，但应用最多的还是Sildinger技术。

　　（1）方法：在X线电视监视下经皮穿刺股动脉，将导管插进相应器官肿瘤供血动脉；在栓塞前先作动脉造影以了解血管分布及变异、肿瘤的部位、肿瘤的范围、供养血管的来源、侧支循环等情况，然后，将导管置于靶动脉内，根据拟定的栓塞剂和治疗方案，缓慢注入栓塞剂和化疗药物。掌握好栓塞技术，根据病变范围、血管分布、导管口径以及动脉血流大小来估计决定注入栓塞剂量与注射速度。在栓塞效果相同的情况下应选择不易返流的栓塞剂。如果使用乙醇这类易返流的栓塞剂，最好采用分次缓慢注射。注射栓塞剂必须在电视监视下进行，因此要求栓塞剂是不透X线的，必要时要与造影剂混合。

　　（2）临床应用

　　①肝癌的栓塞疗法：介入放射学治疗肝癌较好的方法是化疗加栓塞。化疗常采用阿霉素50mg加丝裂霉素16～20mg，或者丝裂霉素16～20mg加顺铂60～80mg。栓塞选择碘化油4～20ml加丝裂霉素10～20mg制成乳剂，或再加明胶海绵（1～2mm）20～40粒。加明胶海绵后能造成肿瘤较快较大范围的坏死，但是，对超选择要求也较高。由于肝癌的血供90%以上来自肝动脉，因此，经动脉插管化疗栓塞是向肿瘤供血动脉直接给药，增加了肿瘤内药物浓度，同时，使肝癌血供减少90%，导致肿瘤坏死。化疗栓塞不但适用于晚期肝癌，亦可用于肝硬化显著及其他原因不能肝切除者，对转移性肝癌、肝癌术后复发、门脉癌栓等也有一定疗效。近年来为了解决肝动脉化疗和难以维持肿瘤局部药物浓度以及肝动脉栓塞后易形成侧支循环等问题，有人用顺铂为化疗药物，用乙基纤维为载体，研制出顺铂乙基纤维微囊，用来进行肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌，认为疗效有明显的提高，值得进一步探索应用。

　　②其他肿瘤的治疗：栓塞疗法对头颈部肿瘤、肾脏肿瘤以及盆腔肿瘤如膀胱、子宫、卵巢、前列腺等肿瘤的治疗也早已见有关文献报道。术前应用化疗栓塞，有减少术中出血作用，对肿瘤引起的大出血有控制作用。化疗栓塞也可以用于不能切除的肾癌和盆腔肿瘤的姑息性治疗，可以减轻症状。有人还为肾肿瘤的栓塞术疗法能增强机体抗肿瘤的免疫能力。

　　3、经导管减压引流术

　　经导管减压引流术主要应用于缓解肿瘤对胆管、泌尿道的压迫所造成的梗阻症状。由于近年来介入放射学技术和器械的改进。不但可以作外引流和内外引流，还可以作经皮肝穿刺胆管内支撑引流术，经皮穿刺肾、胃造瘘术，而且使诊断与治疗紧密结合，大大减轻了病人的痛苦，为许多胆道、胰腺、泌尿道、止消化疲乏肿瘤的诊治开辟了新的途径。

　　（1）方法：经皮穿刺胆道减压引流术包括外引流和内外引流以及胆管内支撑引流术。凡因胆管癌、胰腺癌引起的胆道梗阻而不能立即手术或根本不能手术者，均适合于作经皮肝穿刺胆道引流术。对于胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先减压引流，待黄疸缓解后再择期手术。胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先减压引流，待黄疸缓解后再择期手术。胆道梗阻不能手术者，可以作永久性姑息性引流，以达到减轻症状延长生命的长期效果。穿刺过程在X线电视监视下进行，取腋中线7、8肋间进针，先用细针穿刺作胆管造影，明确名梗阻部位和程度；置套管穿刺针于胆管内，达到目标后拔去针芯，边退套管边抽吸，抽得胆汁表示穿刺针端已经位于胆管内；然后通过套管穿刺针插入导引钢丝，作外引流时一般用固定芯子导引钢丝，作内引流时如固定芯子导引钢丝不能通过梗阻部位则用活动芯子导引钢丝，导引钢丝达预计部位后拔去套管穿刺针；将扩张导管沿导引钢丝插入以扩张创道，将引流导管沿导引钢丝置入胆管，再拔去导引钢丝，最后注射造影剂核对引流导管位置并固定导管。引流导管端位于梗阻以上者为外引流，通过梗阻段进入十二指肠者为内引流。胆管内支撑引流术与内外引流不同的是多一个支撑引流导管，再插入引流导管之前先沿导引钢丝插入支撑引流导管，当支撑引流导管末端插入皮肤后，再插入口径与支撑引流导管相同的另一导管，将支撑引流导管推过狭窄段，拔去后一导管和导引钢丝即可，支撑引流术免除了由于引流导管所致的皮肤感染和导管护理的麻烦。对恶性梗阻性黄疸的治疗，可将胆管减压引流术与经动脉插管化疗相结合，称为双介入疗法。在置管引流后半个月到1个月，采用Seldinger技术作肝动脉插管，经导管联合灌入5-FU、顺铂、丝裂霉素等化疗药物，每月灌注一次，3～4次为一疗程。双介入法不仅可解除病人的黄疸症状，而且能延长生存期，是恶性梗阻性黄疸的一种有效治疗方法。

　　经皮穿刺肾造瘘术，适用于肾后梗阻的减压引流或尿路改道。患者取俯卧位或侧卧位，用B超或尿路造影定位决定穿穿刺点，在X线下或B超引导下，穿刺肾下盏或扩大的肾盏肾孟，刺中后拔去针芯会有尿液流出，取尿样送检；经套管插入导引钢丝，沿导引钢丝用血管扩张器扩张穿刺道；最后沿导引钢丝插入引流导管，如果所用的为开放引流导管，则应在软性探针支撑下插入；拔去导引钢丝和软性探针，注入造影剂了解置管位置，造瘘所致的输尿管狭窄，可将导引钢丝通过输尿管狭窄处插入膀胱，将引流管随导引钢线置入膀胱内，尿液即可引流入膀胱。经皮穿刺胃造瘘术，适用于口、咽、喉、食道肿瘤所致的进食困难。穿刺前先行胃内充气，在X线或B超下观察，以胃前壁贴近腹壁而无任何结构相间为准。穿刺点一般选在胃前壁中部，穿刺针进入胃腔后，插入导引钢丝，拔去穿刺针，沿导引钢丝扩张器扩张创道；沿导引钢丝插入导管，最好使导管端插入幽门；拔去导引钢丝，核实导管位置后，固定导管。

　　（2）临床应用：

　　①梗阻性黄疸的治疗：由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌及肝门部转移性肿瘤所致的恶性梗阻性黄疸，是临床觉的疾病之一。自1974年Molnar采用经皮穿刺胆管减压引流术治疗梗阻性黄疸获得成功以来，国内引进了这一技术并在临床上得到广泛应用，不但用于术前减压，以改善肝功能和全身状况，同时为外科手术做准备，有利于术后的伤口愈合，减低手术死亡率，而且更多地用于恶性梗阻性黄疸的姑息治疗。如果在经胆道减压引流术治疗使一般情况改善后更进行动脉插管化疗，既可缓解黄疸症状，还可以针对肿瘤本身进行治疗，以达到延长患者生命的目的。

　　②经皮肝穿刺肾造瘘术的应用：临床上造成尿路狭窄、梗阻的原因很多，有肾孟输尿管交叉处的肿瘤和腹膜后肿瘤的压迫，肿瘤放疗或术后合并的输尿管狭窄，甚至膀胱肿瘤、妇科肿瘤、前列腺肿瘤等也常造成输尿管下端狭窄或梗阻。病人由于尿路梗阻可以也现发热、败血症以及尿毒症等。经皮穿刺肾造瘘术用于上述疾病的术前治疗，经引流后可以缓解尿路梗阻所致的症状，可为外科手术创造条件，也可以用于肿瘤患者术后所致的输尿管狭窄以及不能手术病人的长久引流。在充分引流症状缓解后再考虑针对肿瘤的其他治疗方法，以最大限度地提高疗效，改善预后。

　　（二）介入放射治疗的不良反应和并发症

　　随着介入放射学的迅速发展，临床上应用Seldinger技术进行血管造影和介入治疗越来越普遍，也不可避免地由此引发出一些不良反应和并发症，这在今后进一步的应用过程中必须引起人们的重视。介入放射治疗的不良反应和并发症主要与穿刺和插管有关。介入放射治疗与穿刺和插管有关的并发症及其处理如下：

　　（1）穿刺点出血或血肿：常见原因有反复插管，操作技术不熟练，局部压迫不当或患者有凝血机制障碍、高血压等症状。少量出血可自行吸收，血肿较大时会压迫局部静脉，甚至发展成为血栓性静脉炎。选择细而有弹性的穿刺针，拔管时在穿刺点近侧端妥当压迫包扎，对凡是有高血压和凝血机制障碍的患者，应先对症处理后再行穿刺，这些措施可以预防出血和血肿的发生。对于已经发生的较大血肿，可以采用局部湿热敷或次日理疗，血肿内注射透明质酸酶500～3000IU，如果血肿压迫附近血客和神经，可以考虑手术清除。

　　（2）暂时性血管痉挛：这是一种比较觉的并发症，主要原因是由于多次损伤性穿刺和插管时间过长所致。糖尿病和动脉粥样硬化以及血管栓塞等疾病的患者容易发生血管痉挛，表现为局部疼痛，还易招致血流量减慢或者血栓形成。对于肢体血管痉挛，可经导管注入妥拉苏林25～50mg或局部热敷，内脏血管痉挛时可经导管注入2%利多卡因5ml，必要时注入肝素100～150mg/h以防血栓形成。

　　（3）脊髓损伤：是支气管动脉造影和灌注化疗的严重并发症。支气管动脉尤其右侧主干4～6与肋间动脉共干，后者与脊髓动物吻合，当遇有小血栓、离子型高渗造影剂浓度过高、抗癌药用量过大时均易损伤脊髓动脉，造成积水、缺血、水肿，临床上主要对动脉毒性大的抗癌药物，尽量减少对血管的损伤。一旦出现脊髓损伤的症状，应积极快速处理，如早期使用脱水剂减轻水肿，使用罂粟碱、烟酰胺等扩张血管改善血液循环，用激素类药物减轻局部炎症，同时应用ATP、辅酶A、维生素B6、维生素B12等神经营养药物、一般经过有效治疗后2～3周恢复。

　　（4）动脉血栓形成和栓塞：插管时的动脉内膜损伤，或血液肝素化不够以致血液处于高凝状态和血管痉挛是动脉血栓形成的常见原因，血栓和粥样化斑块的脱落可造成血管栓塞。预防血栓形成的方法是，在穿刺时动作要轻柔，操作细心，减轻血管内膜的损伤；尽量缩短导管在血管内的时间；导管插入血管后注入肝素使全身血液肝素化。对已形成的血栓和栓塞，应立即灌注溶栓剂如尿激酶10000IU/d或链激酶0000IU/h。

　　（5）其他并发症：穿刺和插管引起的其他并发症有感染、瘘管形成、血管损伤或穿破、动脉夹层、假性动脉瘤、血管内导管丝断落或导管打结。预防这些并发症的基本方法是在插管过程中掌握要领，正确操作，动作轻柔细心。（责任编辑：邓伟芳）相关专题・癌症治疗【18岁成为富翁的秘密一组图】　【让你一夜狂赚的绝世大秘密】　请注意：遵守中华人民共和国有关法律、法规，尊重网上道德，承担一切因您的行为而直接或间接引起的法律责任。人民网拥有管理笔名和留言的一切权力。您在人民网留言板发表的言论，人民网有权在网站内转载或引用。如您对管理有意见请向留言板管理员或人民日报网络中心反映。精彩推荐：走进今日的西沙群岛炮兵新型特种弹亮相山东发现一人面蜘蛛杭州一女抱子跳楼

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