嗜酸细胞性胃肠炎合并2型糖尿病2例临床分析

嗜酸细胞性胃肠炎合并2型糖尿病2例临床分析推荐到首页　□　《中华现代临床医学杂志》2007年第05期1/3页123作者单位：1102208北京，北京昌平红十字会北郊医院内二科2北京，北京大学人民医院消化科

【摘要】目的探讨嗜酸细胞性胃肠炎合并2型糖尿病2例临床特点和治疗。方法检索我院1999～2007年共收治2例嗜酸细胞性胃肠炎合并2型糖尿病患者，对他们的临床特点、实验室检查、内镜表现和治疗随访情况进行系统分析。结果（1）患者的临床表现多样，包括腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、低热及体重下降等糖尿病酮症的表现；临床症状的缓解随酮症的纠正和血糖控制理想而缓解；（2）外周血和骨髓中嗜酸细胞计数随着症状的缓解而下降；（3）内镜下表现多为黏膜糜烂和水肿，累及全胃，缺乏特异性，以胃窦和回盲部最常受累，活检可见大量嗜酸细胞浸润；（4）激素、胰岛素应用为治疗的一线药物，可迅速缓解症状，并使嗜酸细胞恢复正常；（5）病情反复复发的患者可考虑延长激素的治疗时间、长期应用胰岛素或免疫抑制剂。结论嗜酸细胞性胃肠炎合并2型糖尿病在诊断上极易造成误诊，最后的诊断需要依靠活组织检查来证实。

【关键词】胃肠炎；嗜酸细胞；2型糖尿病；临床特点；治疗

clinicalanalysisontwopatientswitheosinophilicgastroenteritiscombinedwithtype2diabetes

xuhong-mei，yehui,liuchun-yan.beijiaohospital,changpingredcross.beijing102208,china

［abstract］objectivetostudytheclinicalcharacteristicsandtreatmentoftwopatientswitheosinophilicgastroenteritiscombinedwithtype2diabetes.methodsthereweretwopatientswitheosinophilicgastroenteritiscombinedwithtype2diabetesinourhospitalfrom1999to2007,whoseclinicalcharacteristics,labtest,endoscopicfeatures,treatmentandfollowingupweresystemicallyanalyzed.results（1）clinicalcharacteristicsincludedabdominalpain，diarrhea,abdominaldistension,nausea，vomiting,lowheatandweight,etc.clinicalcharacteristicsymptomrelievedwithrectificationofketosisandideallycontrollingofbloodsugar；（2）thecountsofacidophilleukocyteinbloodandmarrowdroppedwiththereliefofsymptom;（3）endoscopicfeaturesconcludedmucosalerosionandhydrops，involvedthewholestomach，lackofspecificity，gastricantrumandileocecumweremoreinvaded，lotsofacidophilleukocyteswereseeninbiopsy;（4）hormone，insulinwerethefirstchoicetotreateosinophilicgastroenteritis，whichcouldrelievesymptomrapidlyandreduceacidophilleukocytetonormal;（5）ifthediseasesrecuragainandagain，thepatientsshouldadoptmoretreatmenttime，useinsulinlongtimeoruseimmuno-suppressiveagent.conclusioneosinophilicgastroenteritisismisdiagnosedeasily.theconfirmeddiagnosisdependsonbiopsy.

［keywords］gastroenteritis;acidophilleukocyte;type2diabetes;clinicalcharacteristics;treatment

嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilicgastroenteritis,eg）是以胃肠道组织中嗜酸细胞异常浸润为特征的少见的胃肠道疾病，病变可累及从食管到直肠的全胃肠道的各层，以胃和小肠最易受累。儿童和成人均可发病，但典型病例多见于男性，由于确切病因不明，临床表现多样，临床医师对该病认识不足，因此极易造成误诊及漏诊，且合并2型糖尿病者更为少见。为此我们分析了我院收治的2例嗜酸细胞性胃肠炎合并2型糖尿病患者，结合文献对其临床表现、实验室检查、内镜下表现及其预后进行探讨。

1资料与方法

1.1病例选择选择我院1999～2007年收治的2例诊断明确的患者，男1例，56岁，女1例，38岁。嗜酸细胞性胃肠炎的诊断符合talley标准:有消化道症状，胃肠道的黏膜活检或手术切除标本或腹水中有嗜酸细胞浸润，每高倍视野计数大于20个，除外寄生虫感染和胃肠道以外以嗜酸细胞增多的疾病，如结缔组织病、嗜酸细胞增多症、胃肠道淋巴瘤、克罗恩病、原发性淀粉样变性和其他肿瘤等［1］。本组2例患者均行寄生虫卵、骨髓细胞学检查、肿瘤标志物、自身抗体等检查，除外相关性疾病。对照组：随机选择我院经胃镜检查和胃黏膜活组织病理学检查确诊的慢性胃炎糖尿病患者2例，其中男1例，32岁，女1例，46岁，两组在性别、年龄上有可比性。

1.2分型按klein分型［2］：（1）黏膜病变突出型：以黏膜浸润为主。有黏膜水肿、溃疡，并因之导致失血、缺铁、吸收不良及低蛋白血症等；（2）肌层病变突出型：以肌层浸润为主。胃肠壁呈结节状增厚，并向胃肠内凸出，导致幽门或肠道的狭窄与梗阻；（3）浆膜病变突出型：以浆膜浸润为主。浆膜增厚、水肿，往往有肠系膜淋巴结受累，多有嗜酸粒细胞性腹水。依据klein分型，本组2例患者中黏膜型1例，浆膜型1例。

1.3方法对本组2例患者的临床资料进行分析，包括年龄、性别、临床表现、过敏史、药物或食物过敏史、哮喘史等，以及嗜酸细胞计数、内镜和病理、影像学检查、治疗效果及其预后等。

2.1临床表现嗜酸细胞性胃肠炎临床表现多样，本组患者表现为腹痛（2例）、腹泻（2例）、腹胀（1例）、恶心、呕吐（2例）、低热及体重下降（1例），便潜血阳性（2例），过敏史（1例）等，其主要取决于病变累及的范围和程度。

本组患者以腹痛为最常见的临床表现，其特点是：（1）疼痛多位于中上腹；2例腹痛的患者疼痛均位于中上腹，疼痛程度一般可以忍受，但当出现不全肠梗阻的症状时，疼痛性质可表现为持续性绞痛。查体：可有上腹部压痛，无反跳痛和肌紧张。应用胃黏膜保护剂或抑酸药物症状缓解不明显；（2）腹泻是本组患者第二常见的症状。其特点是患者均出现腹泻；腹泻多为水样便，7～8次/d，量600～1000ml左右。2例患者出现大便潜血阳性，但无红、白细胞，可能与嗜酸细胞浸润造成组织损伤有关。本组患者多次行大便培养，大便找霉菌及大便球杆比，结果均为阴性，此有别于感染性腹泻。本组2例患者中1例有过敏史，1例患者有哮喘病史。

2.2实验室检查

2.2.1外周血和骨髓细胞学表现见表2。表2各型eg患者外周血嗜酸细胞计数2例患者外周血嗜酸细胞计数均高于正常。嗜酸细胞平均数为2.8×109/l，百分比的平均数为26.19%。嗜酸细胞以成熟型为主，血红蛋白及血小板均正常。对照组嗜酸细胞平均数为0.16×109/l，百分比的平均数为0.57%。

考虑到激素应用引起血糖升高，选择1例患者接受激素治疗。患者的嗜酸细胞计数下降较为明显，我们观察到强的松20～30mg/d应用1周，嗜酸细胞数量基本恢复正常，激素应用前后嗜酸细胞计数有明显差异。而未接受激素治疗的1例患者，外周血嗜酸细胞计数可随症状的逐渐缓解而缓慢下降，症状好转1周计数仍超过正常值，这与应用激素治疗的患者明显不同。

2.2.2血清学指标本组2例患者查ige，2例患者ige高于正常。1例患者血沉加快。2例患者c反应蛋白高于正常。血尿淀粉酶均正常。肿瘤标志物cea、afp正常。其中应用激素治疗的1例患者治疗后复查均恢复正常。

2.2.3内镜检查2例患者接受胃镜检查。胃镜下表现无特异性，表现为黏膜的充血、水肿和糜烂，多累及胃窦、十二指肠球部，黏膜活检在黏膜层可见大量嗜酸细胞浸润，快速尿素酶试验、病理切片和血清抗幽门螺杆菌抗体检验均提示无幽门螺杆菌感染。1例患者接受了肠镜检查，可见肠黏膜充血、散在糜烂、溃疡形成，以回肠末段和回盲部为主。病理可见大量嗜酸细胞浸润。

2.2.4影像学检查2例的影像学检查无特异性，ct或消化道彩超检查仅可见累计的胃或小肠呈结节状不规则增厚。

2.2.5治疗和随访1例患者接受激素治疗，强的松25～30mg，其中黏膜型1例，消化道症状很快得到控制，1周内症状基本得到缓解。其中1例肌型患者第1周未经激素治疗，症状缓解不明显，1周后加用激素治疗后消化道症状明显缓解。激素应用2～4个月后逐渐减量至停用。随访5年均未复发。

嗜酸细胞性胃肠炎的确切病因目前尚不清楚。由于病变组织中有嗜酸细胞浸润，大约80％患者外周血及骨髓中嗜酸细胞增多，部分患者血清中ige升高，因此有学者认为与某些外源性或内源性物质引起的机体过敏有关。但仅有25%～50%患者有变态反应史。其余患者发病前无明显诱因及过敏史。单用变态反应不能解释其发病原因。本组1例患者有过敏史，与其他研究报道相近。

嗜酸细胞性胃肠炎的临床表现多种多样，可因出现不全肠梗阻症状而急性起病，也可表现为腹痛、恶心、呕吐、体重下降、低热等慢性症状，与分型有关。黏膜型主要表现为胃肠道蛋白丢失、贫血、吸收不良、体重下降及腹泻等症状。肌型主要表现为完全性或不完全性梗阻，有时需要手术治疗，因入选病例数过少，浆膜型缺乏，文献报道常出现腹水，可伴有腹膜炎。本研究2例患者均符合上述规律。

外周血和骨髓中嗜酸细胞增高是嗜酸细胞性胃肠炎的重要特点，也是诊断嗜酸细胞性胃肠炎的重要线索之一［3］。本研究2例患者的嗜酸细胞均显著升高，外周血嗜酸细胞计数的平均数为2.8×109/l，百分比的平均数为26.19%。我们发现外周血嗜酸细胞计数可随病情缓解而下降。接受激素治疗后1周血象可基本恢复正常，而未用激素治疗的患者嗜酸细胞计数下降缓慢。但有报道发现20%患者外周血嗜酸细胞未发现异常，除和病情、病程相关外，也可能与自动化仪器不能很好区分嗜酸细胞相关，有必要加强显微镜计数及分类，并定期复查［4］。骨髓细胞学检查对诊断十分有必要，有助于排除恶性淋巴瘤、嗜酸细胞性白血病等其他疾病。

嗜酸细胞性胃肠炎的影像学检查无特异性或消化道彩超检查仅可见累及的胃或小肠呈结节状不规则增厚。在嗜酸细胞性胃肠炎中，腹水是比较少见的，亦非其特有的。因而，当我们发现肠壁的不规则增厚或腹水时，一定要考虑行内镜活组织检查或腹水的细胞学检查，以免造成漏诊、误诊。

嗜酸细胞性胃肠炎的内镜检查虽无特异性，但也有一定的特点。我们发现，病变可侵犯全消化道，常分布于胃窦、十二指肠、回肠末端和回盲部。镜下主要表现为黏膜充血、水肿、糜烂甚至溃疡形成，内镜下多点活检（6点以上），一点深挖活检，证实胃肠道黏膜组织有大量嗜酸细胞浸润，对黏膜病变具有重要价值，但对肌层或浆膜层病变价值不大，需要进一步行深层肌活检或腹腔镜下浆膜活检。对浆膜型患者应抽取腹水观察腹水中有无嗜酸细胞浸润，但是即便这样，依然很难确切知道病变累及的深度和范围。lee等［5］应用tc-99mmhmpao标记wbc进行单光子发射计算机体层摄影术（spect）检查，将有助于评价病变的范围和治疗的效果。

在鉴别诊断方面，因患者是因消化道症状而就诊的糖尿病患者，在入院时可能会被误诊为糖尿病酮症、急性阑尾炎、急性胰腺炎或十二指肠溃疡穿孔等疾病，如果发现患者嗜酸细胞计数高，嗜酸细胞性胃肠炎是应该引起重视的，这样就能尽早正规激素治疗，避免不必要的手术治疗。

另外应与糖尿病性胃轻瘫鉴别，糖尿病性胃轻瘫的诊断［6］，在明确诊断糖尿病的基础上，有以下几项:（1）恶心、呕吐、上腹胀满感、腹痛，可有粪石形成；（2）除外机械性梗阻；（3）放射线检查发现胃内容停滞，即30min胃内对比剂无排出，或排出甚少，6h胃内尚有对比剂滞留；（4）空腹一夜（至少12h）清晨胃液中尚有食物残存；（5）用标记试餐可发现胃排空延迟；（6）尚要排除引起胃轻瘫的其他全身性疾病。

嗜酸细胞性胃肠炎具有自限性，部分患者不经治疗能痊愈，但易复发。应教育患者避免食用引起胃肠道过敏的食物。激素是治疗嗜酸细胞性胃肠炎的一线药物，能迅速缓解症状，并使外周血嗜酸细胞计数恢复正常。一般的起始剂量以强的松为例，25～30mg/d，临床症状和体征改善后可逐渐减量。但有报道，激素治疗疗程过短可能导致疾病的复发，反复复发的患者可考虑延长激素的治疗时间或加用免疫抑制剂。虽然激素治疗的疗效肯定，但长期治疗却有可能带来严重的副作用，糖尿病患者为避免血糖增高，应用胰岛素同时，在肾功能正常情况下，可以联用双胍类药物，可理想控制血糖。

在诊断上极易造成误诊。最后的诊断需要依靠活组织检查来证实，因此正确的诊断有赖于临床医师对该病的充分认识及内镜检查时进行多点活检。我们建议对无激素禁忌的嗜酸细胞性胃肠炎糖尿病患者，应常规接受激素治疗，疗程随病情和具体分型而定。