十二指肠损伤的诊断及治疗（附16例报告）

【题名】：十二指肠损伤的诊断及治疗（附16例报告）四川医学论文（ShiErZhiChangSunShangDeZhenDuanJiZhiLiao（Fu16LiBaoGao）SiChuanYiXueLunWen）【关键词】：十二指肠损伤诊断治疗【keywords】：ShiErZhiChangSunShangZhenDuanZhiLiao【作者】：张临汇廖兴明李兆敏王一成罗建明【来源】：知识词典【期刊名称】：四川医学（SiChuanYiXue）【国际标准刊号】：1004-0501【国内统一刊号】：51-1144【作者单位】：渠县人民医院外科,四川渠县635200（QuXianRenMinYiYuanWaiKe,SiChuanQuXian635200）【分类号】：R656.64【页码】：-535-536【出版年】：2007.5目的探讨十二指肠损伤的临床特点、诊断和治疗。以提高十二指肠损伤的诊治水平。方法回顾分析16例十二指肠损伤的临床资料，对临床特点、误漏诊原因及治疗结果进行分析。结果本组16例全部手术探查证实，治愈14例，合并十二指肠瘘1例，十二指肠狭窄1例，并发症发生率为12．5％。死亡2例，病死率12．5％。结论早期剖腹探查，合理的手术治疗方式，是救治十二指肠损伤的关键；综合治疗是保证手术成功的重要因素。

【关键词】十二指肠损伤诊断治疗

DiagnosisandTreatmentOfDuodenalinjury

（Areportof16cases）

zhanglinhui

（Thepeople\"shospitalofquxian,sichuan,china,635200）

【Abstract】ObjictiveTostudytheclinicalfeatures、DiagnosisandTreatmentofDuodenalinjuryandtoimprovetheleveloftreatment.MethodsTheclinicaldataof16caseswithDuodenalinjurywereanalyzedretrospectively.Toanalysisthecharacteristic,causationofdiagnosisbyleakorfailureandoutcomeofcure.ResultThesixteencaseswerevalidatedbylaparotomycure14examples（includeonecasewithduodenalfistula,onecasewithstrictureofduodenal）,Thecomplicationratewas12.5％.Deathtwoexamples,Thedeathrate12.5％.ConclusionInordertotreatingDuodenalinjury,itisnecssarytoearlylaparotomy,theappropriatechoiceofsurgicalmethodsandtemporaryexternaldrainageoftheduodenum;Synthesizetreatmentsisimportantfactorthatguaranteesucceedofsurgicaloperation.

【Keywords】Duodenalinjury；Diagnosis；Treatment

十二指肠具有独特的解剖结构和生理特点，发生损伤后临床症状及体征不典型，缺乏特异性；不仅诊断困难，易造成漏诊及误诊，而且处理困难、复杂、术后亦潜在并发症多而重，病死率高[1]。我们就本院1995年12月至2005年12月间收治的16例十二指肠损伤病人的诊断和治疗分析总结报告如下：

一.临床资料

1.1一般资料

本组16例患者,男13例,女3例。年龄6～67岁，平均年龄32岁。从损伤到就诊时间平均为31±1.2小时。ISS评分平均为18分。

1.2受伤原因

交通事故伤6例,刀刺伤3例，坠落伤3例，挤压伤1例，枪伤3例，记录不清1例。

1.3根据Lucas损伤分类[2]

Ⅰ级：1例，Ⅱ级：5例，Ⅲ级：9例，Ⅳ级：1例。

1.4损伤部位

本组16例全部手术探查证实,十二指肠球部及交界部2例，十二指肠降部3例，十二指肠降部及横部处4例，十二指肠横部6例，十二指肠多发伤1例。

1.5损伤类型

单纯十二指肠损伤2例；合并脏器损伤14例，2个脏器损伤9例，3个脏器损伤4例，4个脏器损伤1例。其中合并肝损伤8例，脾损伤5例，胃破裂2例，小肠破裂6例，横结肠破裂1例，胰腺损伤10例，四肢伤4例，颅脑损伤3例，肺挫伤1例。

1.6临床表现

全组均有不同程度的腹部疼痛。恶心呕吐血性物11例；意识模糊，反应迟钝，脉搏细数，低血压等休克表现13例；腹部刺激症状9例；伴腰部放射性疼痛2例，会阴部放射痛2例。

1.7手术方式

血肿清除术加十二指肠减压＋腹腔引流术3例，十二指肠修补加十二指肠插管引流手术2例，十二指肠修补加造口减压术1例，十二指肠端端吻合术2例，Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术1例，十二指肠-空肠Roux-en-Y型吻合术7例。对合并伤分别行肝脾损伤修补11例，胃、小肠、横结肠破裂修补7例,肠切除肠吻合2例；胰腺损伤清创、修补及外引流8例,保留脾脏的胰体尾切除术1例，胰腺近侧关闭、远侧断端与空肠Roux-en-y吻合及外引流1例。四肢骨折行钢板、髓内针内固定术4例。颅脑损伤开颅血肿清除术1例。

1.8综合治疗

近早施行完全肠外营养，选择合理的抗生素以及生长抑素（施他宁，善得宁）抑制胰液和胃酸分泌等综合治疗措施。

本组16例。治愈14例,合并十二指肠瘘1例,十二指肠狭窄1例。死亡2例，其中1例3天死于多器官功能衰竭；1例10天死于十二指肠瘘伴严重腹膜炎，衰竭，感染性中毒性休克。

3.1十二指肠损伤的临床特点

3.1.1病因发生变化

十年前主要表现为坠落伤,刀刺伤及挤压伤。其主要原因与我地进行城市及桥梁建设施工及我地处于丘陵地区,山多坡陡峭有关。而近十年来由于交通运输业的发展,交通事故增多,再就是社会发展、经济活跃、外出务工人数增多,吸毒、贩毒分子增加、公安部门加强打击力度。因此,枪伤有增多的趋势。本组枪伤3例。

3.1.2解剖部位的"特殊性"

十二指肠是间位器官,一部分位于腹膜内，一部分位于腹膜外。腹膜外部分的损伤，由于肠内容物局限于腹膜外，全腹膜炎体征不明显。临床上十二指肠腹膜外损伤又多见，故术前诊断率低。据报道十二指肠损伤术前诊断率仅占10％左右[3]。

3.1.3早期诊断的"时相性"

十二指肠损伤多由钝性暴力引起，致伤因素及机制繁杂,且有鲜明的"时相性"。早期伤情不明显;腹部症状不显著;肠壁损伤后血肿逐渐扩大致慢性破裂的病理过程;多发伤的存在掩盖腹部体征;医护人员警惕性不高,伤情细微观察不足;过分依赖特殊的检查结果等原因,容易导致漏诊及误诊。因此，对上腹部或脐上份受伤的患者应高度怀疑十二指肠损伤或合并胰腺损伤，必须连续密切观察病情变化，详细询问病情（包括受伤的方式,受力的部位,作用力的大小）,仔细查体,重复使用必需的各种检查设备及手段,以免延误诊断,丧失最佳手术时机。本组一例7岁儿童伤员因跌伤后上腹部疼痛较轻,经7天住院观察治疗后腹痛缓解出院。再17天后出现恶心,呕吐胃内容物,经胃肠减压症状缓解。行消化道水溶性造影剂（30％泛影葡胺）检查发现造影剂能进入小肠。38天后上述症状复发，再次行消化道造影检查发现造影剂于十二指肠第三段处不能通过，完全梗阻。剖腹探查发现十二指肠第三段损伤变细如线，长约3Cm。行十二指肠第三段残段封闭，近段与空肠行端侧Roux-Y吻合。胃十二指肠减压，空肠造瘘减压及早期肠内营养，痊愈出院。随访11年无异常。本例患者与国外学者[4]报道的迟发性肠穿孔病理过程相似。其原因可能是由于十二指肠位置相对较为固定，管壁内血供丰富，有双重血供，肠壁粘膜及浆膜下有丰富的血管丛。当右上腹直接受力时，十二指肠因后方脊柱相抵易产生剪力损伤和/或腹部钝性伤时，幽门正处于关闭状态，在幽门和Treitz韧带间突然产生"闭袢现象"（creationofaclosedloop）,使十二指肠腔内压显著增高，易致肠壁内血管破裂出血形成血肿[5]。

3.2十二指肠损伤的漏误诊原因

3.2.1客观原因

十二指肠解剖部位的"特殊性"，造成损伤的暴力通常较大，常合并有表浅的腹部器官损伤，后者的临床表现更为突出，往往掩盖十二指肠损伤的症状和体征。十二指肠损伤无明显特异性的临床表现，特别是腹膜后十二指肠损伤，早期症状不明显。缺乏特异性的辅助检查。腹部立位平片，消化道水溶性造影剂造影，腹部CT虽然能提供一些间接的诊断影像，但是阳性率不高，并且还受到其它因素的影响。何家亮[6]报告14例闭合性十二指肠损伤的病人,术前无1例确诊。本组16例十二指肠损伤全部均为手术探查证实。

3.2.2主观原因

临床医师对该病在腹部创伤中占很小的比例，缺乏认识，经验不足，警惕性不高,伤情细微观察不足；在手术探查过程中只满足于一处所见，未能进一步探查，这些都是造成漏误诊原因的主观原因。对怀疑有十二指肠损伤,但腹部平片上无阳性的患者，可在摄片前通过鼻胃管注入空气，或者水溶性造影剂行消化道造影，腹部穿刺；腹部B超；CT，ERCP检查等动态观察。术中发现十二指肠周围血肿，气肿，胆汁，肠液等应作Kocher切口或Cattell方法显露十二指肠各段，仔细探查；或行术中B超，美蓝造影；这样有利于提高阳性率。本组腹部穿刺16例，抽出血液或消化液15例，阳性率为94％。消化道水溶性造影剂（30％泛影葡胺）检查发现造影剂于十二指肠第三段处不能通过，完全梗阻1例；腹部B超9例，腹部立位平片11例，CT5例，ERCP1例检查均未直接发现十二指肠损伤。

3.3十二指肠损伤的诊断

开放性十二指肠损伤的诊断并不难，而闭合性的十二指肠损伤的诊断较困难，主要由于解剖部位的"特殊性"，毗邻关系的"复杂性"，伤后早期临床表现的"不明显性"等有关。诊断时应注意详细询问病史，受伤或伤后情况，密切观察腹部体征。进一步检查及处理。一旦具有手术指针，应近早手术。

3.4十二指肠损伤的治疗

3.4.1治疗原则：近早手术,合理的术式选择,充分的肠腔减压及腹腔内和腹膜后引流；近早施行完全肠外营养，选择合理的抗生素以及生长抑素（施他宁，善得宁）抑制胰液和胃酸分泌等综合治疗措施。

3.4.2术式选择：十二指肠损伤的术式选择应根据损伤部位、程度、范围、时间长短、复合伤及全身情况等来决定。手术时间的及时性则决定其愈后的好坏，十二指肠损伤24小时后治疗死亡率明显高于24小时内接受治疗者[7]。优先选用比较简单而有效的手术方式。一般常用的四种手术方式有：（1）单纯缝合修补术；（2）切除部分肠管行十二指肠端端吻合术；（3）十二指肠裂口-空肠吻合术或十二指肠-空肠Roux-en-Y型吻合术；（4）十二指肠憩室化手术。十二指肠-空肠Roux-en-Y型吻合术是目前修补十二指肠的简便可靠的方法之一，本组行此法7例，无肠瘘及吻合口狭窄，效果显著。对于单发损伤、裂口小、创缘血供好，估计缝合后无张力，远端无梗阻者采用单纯缝合修补术,对于十二指肠壁有缺损者可采用空肠袢浆膜覆盖修补伤处，Behrman等[8]指出小肠浆膜有封闭内脏穿孔的能力可加强或支持缝合不够牢固的吻合口。本组行此法8例，出现十二指肠瘘1例,经外引流后治愈；十二指肠狭窄1例，行保守治疗治愈。对于较严重十二指肠损伤的病例可选择Cogbill改良十二指肠憩室化再简化手术，本组行此法1例。十二指肠每天有10L的胃液、胰液及胆汁通过，术后引流不畅，将会导致严重后果，所以每个手术病人均应建立通畅可靠的减压措施，包括胃肠减压、胃造瘘管、十二指肠腔内减压以及腹腔各引流管引流等。胃肠减压及胃十二指肠置管负压引流可使修补的肠管裂口张力降低。腹腔负压吸引可降低胰十二指肠相关并发症的发生率[9]。

3.4.3综合治疗：手术后近早施行完全肠外营养。本组有9例患者采用中心静脉或周围静脉营养支持，每日补充因严重创伤、感染引起的高消耗状态所需要的热量及蛋白质，TPN不仅能提供高能营养物质，并能减少胰胆分泌，有利于十二指肠损伤的愈合；检测生化指标，切口均甲级愈合，出院时体重无明显减轻。选择合理的抗生素，应用两种或两种以上的抗生素，控制感染。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、应用H2受体阻滞剂以及生长抑素（施他宁，善得宁）抑制胰液和胃酸分泌，减少胃液、胰液及胆汁的生成等综合治疗措施，对减少并发症、降低死亡率，保证手术成功都发挥着重要的作用。

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