乳腺结核

一、概述1829年SirAstleyCoope:首次报告乳腺结核（tuberculosisofthebreast）病例，称它为“胸部淋巴结核肿”。1860年】.an-Ce二首先以病理检查诊断此病。1868年Cuneo从患者脓液中分离出结核杆菌，并行动物接种成功。1898年Halstead和Lelount详细描述了乳腺结核病的组织病理学特征。乳腺结核是肺外慢性非特异性感染性疾病，与其他的肺外结核相比，较少见。主要由于有效的抗结核治疗，其发生率已经下降。在发达国家约占乳腺疾病的。.025%一1%,在我国为1%，在一些不发达国家要高一些。近年来结核病作为获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）的症状之一，在HIV感染的病人中的发生率已越来越高。本病好发于20一40岁妇女，男性罕见，多数已婚并生育，以哺乳期乳腺多见，并以单侧为主。可能由于怀孕哺乳期扩张的乳腺导管容易被结核杆菌感染并扩散到乳腺小叶所致。乳腺结核患者一般无全身症状，偶有隐痛等局部感染症状。该病分为原发性和继发性两种。继发性乳腺结核常见，其原发灶多位于纵隔、腋窝、胸骨旁和颈淋巴结内。原发性乳腺结核少见，指体内找不到任何其他形式的结核病灶，往往不易发现，故不能因为无结核史和无结核症状体征或胸部X线检查正常而否定乳腺结核的可能。乳腺结核的诊断较困难，其临床表现复杂多样，按其病理特点可分为三种类型:①结节型，最常见。乳腺表现为内局限型病灶，为单个结节，生长缓慢，一般无痛性，可有触痛。乳腺X线上像癌，没有微钙化灶。晚期结节性病变固定于皮肤，坏死物质液化而穿透皮肤形成局部溃疡或窦道。病变靠近乳头，易误诊为哺乳期导管周围炎引起的脓肿;②弥散型，整个乳腺中散播有多个疼痛性的结节，临床和X线上均易误诊为癌;③硬化型，主要见于老年妇女。表现为乳腺弥漫性硬化，触不到明显肿块。X线上密度弥漫性增高。所有类型的乳腺结核均可见到乳头溢液，但最常见于结节型和弥散型。乳腺结核由于其少见，早期表现为局限性硬结，界限不清，并可与皮肤粘连，局部淋巴结常受累肿大，因此易误诊为癌，且有文献报道5%的乳腺结核合并有乳腺癌，两者因果关系尚不清楚，可能是偶合现象，但两者均为消耗性疾病，都能导致机体抵抗力下降，一种疾病的发生会给另一种疾病创造条件。二、病理组织学大体形态:初期，病变呈实性结节状，质较硬，边界不清;后期，结节相互融合成不规则肿块，质变软，切面可见病变中心坏死液化，形成脓腔，并可形成顽固性窦道，很像化脓性脓肿。镜下观察:乳腺结核属于肉芽肿性炎，其特征是干酪样坏死，在乳腺组织中可见典型的结核结节，中央为干酪样坏死区，外层有淋巴样细胞所环绕，中间分布着上皮样细胞和郎罕氏巨细胞，当有脓肿、窦道形成时，中性粒细胞可掩盖肉芽肿炎病变的特征。如果无干酩样坏死，抗酸染色又找不到结核杆菌时，则不能诊断为结核。由于乳汁溢出管外，常引起结核样改变，组织学酷似乳腺结核，因此诊断乳腺结核要十分谨慎。三、鉴别诊断（1）本病与乳腺结节病的鉴别为，后者多侵犯真皮全层，无干酪样坏死，不形成脓肿，找不到结核杆菌。（2）本病与乳腺癌有并存的情况，故标本取材和镜下检查一定要仔细全面，不可只满足于一种病变的诊断。四、诊断、治疗和预后乳腺结核的诊断要点为:①多为中青年女性;②多有结核病史;③病变多有炎症经过，结节时大时小，抗生素治疗有效;④局部形成溃疡或窦道;⑤可有乳头溢液。在肿块性质无法判断区别时，病理检查有重要意义，尤其是术中冰冻病理切片检查对确诊和指导手术范围有决定性作用，绝对不可轻易实施乳腺切除或根治性手术而造成不必要的损失;也不可进行试探性抗结核治疗而延误肿瘤的治疗。合理的治疗是:局部活检切除肿块，辅以手术前后的抗结核药治疗。如果肿块占据大部分乳腺组织，可施行乳腺单切术。因为结核杆菌可由乳汁排出，哺乳患者应停止授乳。