妊娠期合并心脏病的外科处理策略及微创心脏手术的优势

妊娠期合并风湿性和先天性心脏病的处理长期以来一直是妇产科和心脏外科医生所感到棘手的问题[1]。有不少患者结婚前无明显症状而未能查出心脏病,婚后妊娠,因循环负担加重而逐渐出现心慌、气急等症状才得到确诊。随着体外循环技术和微创心脏手术的发展[2，3],目前心脏病变属于手术范围者均能得到可靠的外科治疗。

1、育龄妇女和妊娠期合并心脏病的外科处理策略

我国妊娠期合并的心脏病在20世纪80年代以前最多见的是风湿性心脏病[4],最近20余年来随着医疗卫生条件的改善，先天性心脏病所占的比例逐渐增加。对婚前即出现症状者，妊娠会加重循环负担而增加分娩风险，因此最好于妊娠前行心脏手术治疗，以改善血流动力学障碍，防止心功能减退。目前认为风湿性心脏病心功能在II级以上，各种先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联症等，一旦确诊均应及时行手术纠治。若妊娠后才检查出心脏病，孕妇心功能在Ⅱ级以下，估计可以度过妊娠和分娩期，则不一定在妊娠期行心脏手术。

1.1风湿性心脏病

单纯风湿性二尖瓣狭窄的孕妇，在妊娠期间有发展为肺瘀血的可能，对内科治疗不满意或心功能由Ⅰ、Ⅱ级发展为Ⅲ、Ⅳ级者，要考虑及时手术治疗。若发展为肺水肿，最好在第1次发作后做手术；若肺水肿不易控制，则应行紧急手术。在上世纪70年代以前主要行急诊二尖瓣闭式扩张术。近些年来，随着心脏外科技术的发展，手术条件和经验技术不断改善，可在妊娠期行球囊扩张,人工瓣膜成形或替换术。因采用机械瓣的患者需长期服用抗凝剂，增加出血和流产的危险，故一般主张用生物瓣。临产时，一般应用肝素而不用抗凝血酶原药物，后者可通过胎盘并可进入乳汁影响胎儿发育甚至导致畸胎。妊娠期外周阻力下降，使风湿性二尖瓣关闭不全患者瓣膜反流程度减轻，心功能不全反而得以缓解，可能为此类患者在一般情况下能较好耐受妊娠的原因。故妊娠后如果临床上无充血性心衰表现者无须特殊处理；严重关闭不全或有心衰者则可考虑手术治疗。

1.2先天性心脏病

无症状或轻症先天性心脏病一般可耐受妊娠，无须特殊治疗。外科治疗主要用于妊娠期内出现内科治疗难以控制的感染性心内膜炎，此时如不手术死亡率极高，手术可提高生存率。但对重症心脏病患者由于分娩期的血流动力学改变较妊娠早期大得多，故应考虑早期终止妊娠。特别是先天性主动脉口狭窄患者,由于左心室射血量减少，导致循环血量不足和低血压，孕妇最危险的阶段为妊娠末期。有条件的医院可考虑行微创心脏手术纠治。左向右分流的先天性心脏病患者如出现艾森曼格综合征,常表现为轻至中度紫绀、呼吸困难、乏力、心悸、晕厥,严重者可发生右心衰竭,有些患者可于劳累后突然死亡。故妊娠合并艾森曼格综合征的母儿预后都很差,尽管近年来随着产科、心脏内、外科和麻醉科技术的进步,也有成功妊娠分娩的病例报道,但孕产妇高死亡率和围产儿严重不良结局的状况无改善。因此艾森曼格综合征患者不宜妊娠,一旦妊娠应尽早终止[5]。如果患者拒绝终止妊娠,应加强监护,尽最大努力保护母儿的生命安全。

2、妊娠期微创心脏手术的优越性

   微创心脏手术（minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS）是上世纪末提出来的临床新概念[1]。经最近10余年的不懈努力，该项技术发展很快并趋向成熟。MICS主要包括以下几种方式：（1）　胸部小切口心脏手术；（2）心脏不停跳下手术；（3）心血管外科介入手术和（4）电视胸腔镜心脏手术。MICS在一定程度上可提高妊娠期心脏手术的安全性。狭义微创手术是指较小的手术切口，而广义的微创心脏手术，除了小切口外还通过各种手段尽可能减少因心脏手术所造成对母、胎机体的损伤。心脏微创手术主要通过以下几个方面来实现。

     2．1改善体外循环设施和心肌保护措施 是微创心脏手术能得以施行的前题。近年来，膜式氧合器、离心泵和肝素T层体外循环管道的推广应用，明显降低了因体外循环后机体出现的一系列炎性反应，对血液成分的破坏也降至最低，使心脏直视手术的安全系数大大提高，现今一般的先天性心脏病和心瓣膜疾病，在手术纠治后极少出现脑、肾和肺等重要脏器的并发症。含血心肌保护液的临床应用，心肌保护液顺灌结合逆灌和温、冷、温投递方式以及心肌保护液灌注压力控制等的综合保护措施和策略，显著延长了心脏耐受缺血的时间。通常心脏停跳3h均能顺利复苏，该时间足以完成绝大部分复杂的心脏直视手术。

2.2  在体外循环辅助、心脏跳动下施行心内直视术 此时体外循环作为心脏手术的重要辅助手段。按常规大血管插管建立体外循环，在整个的体外转流过程中，仅阻断上、下腔静脉而不阻断主动脉，使心脏在空跳的状态下仍有持续的血液供应[8]。由于不灌注心肌停跳液，避免了心肌缺血和因低温所致的心肌细胞水肿及大量高钾停跳液所致的水电解质、酸碱平衡紊乱；同时还避免了心肺复苏过程中的心肌再灌注损伤、机械损伤及电刺激等不利影响；缩短了体外循环时间，简化了手术程序，减少了长时间体外循环所致的血细胞和凝血因子的破坏，避免或减少输异体血液，同时还可减轻对肺、脑、肾等重要脏器的损害；减轻术后痛苦,便于康复和缩短住院时间。目前各种常见的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等均可在心脏跳动下得到纠治；也可通过该法进行瓣膜替换[6]。

2.3小切口心脏手术 微创心脏手术的切口通常只要8～10cm长，较常规切口短10～12cm；它对组织损伤小、出血少,术后恢复快。因切口小且隐蔽，对患者心理影响小，有较好的美学效果，女性患者易接受[7-9]。根据不同的手术需要,手术径路可选择：①经右胸骨旁纵切口,切除右第3、4肋软骨显露心脏，采用股动、静脉插管建立体外循环，适用于二尖瓣和三尖瓣替换和成形术,若切除第2肋软骨还可行主动脉瓣替换术。②右前外侧切口,经第四肋间进胸。此切口对右心房和房间沟显露最佳,若切断上一根肋软骨,牵拉心包可增加显露范围；在此切口内可行升主动脉插管,建立体外循环。适应于房间隔缺损和室间隔缺损修补、二尖瓣、三尖瓣的替换或成形术等。该切口经乳房下缘切开，比较隐蔽。③胸骨下部正中劈开的倒“T”形胸骨横断,切口位置较低且短,从第三肋骨上缘以下劈开,保留了胸骨角水平以上骨结构完整性,有助于胸锁关节和胸廓入口的稳定。患者术后呼吸疼痛较轻,双上肢活动明显较常规切口好,便利于早期活动。④上部胸骨部分劈开的“J”形切口，可满意地显露主动脉瓣和右心房，通过切开右心房可较好地显露膜周部室间隔缺损,通过右心房、房间隔或左心房顶部切口可满意的显露二尖瓣，有学者认为该切口是微创主动脉瓣替换术最佳切口，也适用于微创二尖瓣替换或修补手术。⑤最近国内外还报道了胸骨下部不对称切口及腋下切口等微创心脏手术[9，10],取得了较好的效果。

2.4电视胸腔镜心脏外科开始于20世纪90年代初，使得微创心脏外科手术进入一个新的时代。只要切开皮肤1～2cm，不需切断肌肉，仅分离肋间肌就可入胸，在电视胸腔镜的辅助观察下完成手术。电视胸腔镜为术者提供了一个清晰的二维手术野[3，11]。目前已能进行心脏外科领域里的大部分手术如:动脉导管未闭结扎术、心包开窗引流术、体外循环下房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、瓣膜修复及置换术等。与传统的心脏外科手术相比,电视胸腔镜心脏外科手术具有较多的优越性,即在保证手术效果的前提下,能够使微创心脏外科手术得以更好的实施,以最大可能减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间、而且符合美容要求。电视胸腔镜心脏外科被认为是自体外循环问世以来,心脏外科领域里又一次重大技术革命。

2.5介入治疗介入治疗近几年来发展迅速,创伤小,疗效明显,安全可靠,几乎不造成对胎儿的危害，尤其适合于妊娠妇女。主要用于动脉导管未闭的堵闭、房间隔缺损和室间隔缺损的封堵,以及对二尖瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄的球囊扩张。值得一提的是对少数合并有夹层胸主动脉瘤患者，如按常规外科手术风险极大，现在只要经导管送入合适的主动脉腔内支架就可起到封堵、隔绝主动脉内膜破口的作用。一般病例，通常患者在施行介入导管手术后的第2天就可下床走动,第3天出院。

总之，MICS具有对心肌创伤轻，无需升、降温，术后心脏并发症少。胸部小切口创伤小，患者痛苦小，不过多的延长手术及体外循环时间，术后恢复较快，住院时间短，费用相对低，切口隐蔽等优点。但缩短或选取隐蔽切口固然可以达到美观的效果，但势必影响术野的清晰显露和增加操作难度，延长手术时间，有时创伤程度反而更大，故应用时尚需根据医院的具体条件和术者的熟练程度而选择最适宜患者的术式。

1.   ElkayamU.Pregnancyandcardiovasculardisease.InBraunwaldE.ed.:HeartDisease.5thed.Philadelphia:WBSaundersCo.,1997,1843-1864

2.   朱晓东.我国微创心脏外科发展的思考.中华医学杂志，2004，84（7）：531-533

3.   吴清玉.心脏外科微创技术进展.医学临床研究,2002,19（2）:158-160　

4.   何煜华.心脏病与妊娠.见毛焕元，杨心田主编.心脏病学.北京:人民卫生出版社,1995.1355-1371

5.     蒋国庆,时春艳,杨慧霞.妊娠合并艾森曼格综合征的诊断与治疗.中华围产医学杂志,2004,7（2）:71-74

6.   林辉,何巍,彭青云,等.心脏不停跳心内直视手术的临床研究（附1106例报告）中华胸心血管外科杂志,2001,17（3）:129-131

7.   BlackMD,FreedomK.MinimallyinvasiverepairofASD.AnnThoracSurg,1998,65:765-767

8.    CosgroveDMIII,SabikJF.Minimallyinvasiveapproachforaorticvalveoperations.AnnThoracSurg,1996,62:596-597

9.    赵强，王春生,周光华,等.微创心脏手术60例,中华胸心血管外科杂志,2000，16（6）:366

10.贾清仁,姚建民,成杞润,等.右腋下小切口在先天性心脏病手术中的应用.

  中华胸心血管外科杂志,1998,5（1）:25-26

11.翁国星,谢琦,王欢,等.电视胸腔镜下动脉导管钳闭手术方法.医学临床研究,19（2）:158-160