默克诊疗手册第十五章
精神障碍第一百九十一节
人格障碍主题
人格障碍
偏离文化准则,引起痛苦或功能损害的普遍的,历久不变的人格特征.
人格特征就是不论时空变化仍保持相对稳定的思维,认知,反应和交往方式.当这些死板,适应不良的特征损害了人际功能或职业功能的发挥时,即构成人格障碍.人格特征及其潜在的适应性不良通常在童年期即已显露并会持续人生的大部分时间.
每个人都会不时无意识地运用应对机制（防御机制）.但是人格障碍患者的应对机制却趋于不成熟和适应不良（表191-1）.为使患者认识到这些机制,对此往往有必要在长期的心理治疗中或者在同事朋友之间进行反复比照.
如果没有遭遇挫折,人格障碍患者是否会产生自我不满的情绪,两种情况均有存在.患者就诊的原因是人格障碍产生的症状（如焦虑,抑郁）或适应不良行为（如物质滥用,报复性）.患者自己往往看不到治疗的必要性,但由于他们的适应不良行为妨碍了他人,因此患者常被同事,家人或社会机构送来就诊.由于患者常常把问题归咎于他人而与己无关,精神卫生从业人员在说服患者认清问题的自身根源方面存在一定难度.
严重人格障碍患者疑病,酒精或药物滥用,暴力行为或自毁行为的发生率很高.患者可有反复无常,冷漠,过分情绪化,脏话连篇,不负责任的表现,以致患者的孩子出现躯体和精神问题.人格障碍患者较少依从医生的治疗方案,即令他们依从,其症状---无论精神病,抑郁症或焦虑---对药物的敏感性也很低.包括医生在内,人格障碍患者周围的人们都对他灰心丧气,因为他们不得不应付患者的恐惧妄想,贪得无厌,自我中心,拖欠债务,桀骜不驯以及愤怒的中伤.患者对处在其戏剧性或苛刻行为中的其他患者也会造成压力.
应对引起痛苦和社会功能损害的反复出现的行为或知觉方式进行观察并据此作出诊断,对患者是否有自我认识或者患者抗拒改变的事实则无须多虑.
精神疾病诊断与统计手册,第4版（DSM-Ⅳ）把人格障碍分为三组：（A）奇特/怪癖类；（B）戏剧性/多变类；（C）焦虑/抑制类.
偏执性人格 （paranoid persondlity） 此类人格障碍患者在人际交往中常常是冷淡,落落寡合,或对喜欢的人充满支配欲和嫉妒心.他们对环境改变易起疑心,在别人琐细,无辜甚至积极的行为中也可发现仇视和恶意动机.这些敌意动机常常反映出患者把对自身的敌意投射到别人身上（参见第193节）.当他们确信自己的猜疑得到证实后,他们的反应有时让别人惊骇不已.然后患者就会以他人产生的愤怒或排斥反应（亦即投射证明）来证实自己最初的感觉.偏执性人格的人,尤其当他们感到义愤时,有好诉倾向,但他们不能正视自己在冲突中的角色.在工作中,他们可能会谨慎诚恳而且效率很高,但他们往往需要一个相对封闭的工作环境.
残疾人容易产生被疏远的感觉,有演变为偏执倾向的可能.例如,长期耳聋的人可能错认别人正在议论或嘲笑自己.
分裂样人格 （schizoid personality） 此类人格障碍患者表现为内向,退缩,孤独,冷漠和疏离感.他们多半沉湎于自己的思想和感情之中,害怕与人亲近.他们沉默寡言,沉浸在白日梦中,喜欢理论推测而不爱实际行动.
分裂型人格 （schizotypal personality） 此类人格障碍患者和分裂样人格患者一样,表现为疏离社会,情感淡漠,但除此以外,他们在思维,知觉和交流方面还有古怪表现,例如魔幻思想,超视,关联感或偏执性思维过程.这些古怪表现提示有精神分裂倾向,但还够不上精神分裂症的诊断标准（参见第193节）.尽管如此,据信此类人格障碍患者在导致精神分裂症的遗传基因方面有弱表现型表达谱变异.
边缘性人格障碍 （borderline personality） 此类人格障碍患者---主要为女性---在自我形象,心境,行为和人际交往中表现不稳定.病征在成年早期即已显露,但随年龄增长趋于缓和或稳定.患者相信自己由于在童年被剥夺了充分的关爱而感到空虚,愤怒,有权要求抚爱.因此他们无休止地寻求关爱.在精神科和其他各类卫生保健机构中,此类人格障碍最为多见.
当边缘性人格障碍患者感到他人的关心时,他们表现得犹如孤独的弃儿,为抑郁,物质滥用,饮食障碍和过去遭受的虐待寻求帮助.但当他们害怕失去别人的关心时,其心境会发生戏剧性改变,往往表现出不适当的,强烈的愤怒.与此同时还伴有对世界,对自身以及对他人看法的彻底转变---从黑到白,从恨到爱.反之亦然（见表191-1分裂）.他们的观念永无折中之时.当他们感觉被抛弃时（亦即彻底孤独）,他们会自我隔离或极度冲动.有时因为对现实观念的贫乏,他们会表现出精神病样思维的短暂片段,例如偏执性想法和幻觉.
这些人在人际关系上要比A组患者更加紧张和戏剧化.他们比反社会性人格障碍患者更多思维过程障碍,而且更多地把攻击性转向自身.他们比戏剧性人格障碍患者更愤怒,更冲动,对身份认识陷入混乱.他们试图唤起保护人强烈的,发自内心的抚爱.但患者病情的反复,虚构的不满以及违反治疗计划,常使保护人---包括医生---对其沮丧失望,视其为拒绝帮助,怨天尤人.常用的应对机制是分裂,显露,疑病与投射.
反社会性人格 （antisocial personality） 曾被称作病态人格或社会病态人格.此类人格障碍患者无视他人的权利和情感,为了攫取物质或满足私欲而利用别人（自恋性人格有所不同,他们利用别人是认为自己比别人优秀,理当如此）.特征行为是以冲动和不负责任的方式,有时是敌意和严重暴力显露内心冲突.他们对挫折的耐受力很差.常不能预计自己的反社会行为带来的消极后果,丝毫没有不道德或罪恶感.许多人很能为自己的行为找借口或归咎于他人.在其人际交往中信口雌黄.惩罚既难以改变他们的行为,也不能改善其判断力和预见力,而只会使他们对世界更冷酷.
反社会性人格障碍常伴有酒中毒,药瘾,背信,淫乱,工作失败,频繁迁徙和牢狱生活.在西方,反社会性人格以男性较为多见,而边缘性人格多见于女性；这两类人格障碍有很多共同之处.在这两类人格障碍患者的家族中,亲戚多有反社会性人格,物质滥用,婚姻破裂和虐待儿童的发生率很高.患者的父母常关系不和,患者在性格形成期有严重情感剥夺的经历.患者寿命缩短,但幸存者中病征随年龄增长趋于稳定和消失.
自恋性人格 （narcissistic personality） 此类人格障碍患者表现为妄自尊大；亦即夸大自身的优越感.患者与人交往的特点是渴望被人崇拜,对指责,失败或挫折极为敏感.当患者良好的自我感觉遭到打击时,会狂怒或严重抑郁.因为确信自己出类拔萃,他们常以为别人都在嫉妒他们,并认为自己的需要有权立刻得到满足.因此他们把利用那些在需求和信仰上都要"低等"的人视作理所当然.这种特征表现常冒犯和他们交往的包括医生在内的其他人.大人物中可发生此类人格障碍,但在碌碌无为的普通人中也有发生.
A:
A:
A:
A:
A:
