桡神经损伤治疗

桡神经自臂丛后束发出后在上臂中下1/3段进入桡神经沟,与肱骨贴近,位置较固定。至前臂上段桡神经深支沿桡骨上1/4段外行。由于桡神经在走行上与肱骨、桡骨上段的特殊关系,肱骨中下1/3骨折,桡骨小头脱位,桡骨上段骨折易发生桡神经损伤。

桡神经是臂丛后束发出的一条粗大神经,在腋窝内位于腋动脉的后方,向下进入肱骨肌管,它贴近肱骨并旋向后下外,达肱骨外上髁上方,穿外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间,在髁上5cm左右分为深浅两支,浅支在肘下沿桡动脉外缘下行,在前臂中下1/3交界处,穿肱桡肌转向背侧,到达手背。深支在肘上分出肱桡肌、桡侧腕长短肌支,在Frohse弓下穿旋后肌到背侧,分出马尾样许多分枝,其大部分位于骨间背侧动脉桡侧,支配手的外在伸肌。由于桡神经在肱骨中下段的特殊位置,在骨折和手术中易损伤神经,应引起注意。分成马尾样分支后,寻找困难,以手的伸肌功能重建为主。根据损伤部位和伸腕、伸拇、伸指功能的有无,术前应仔细查体,做出正确诊断,以免漏诊,延误治疗。

桡神经主要以运动为主,且深支纯属运动支,损伤平面到入肌点距离短,及时诊断和显微外科修复效果良好。因此,对于缺损不能直接缝合者,可用自体腓肠神经或前臂内侧皮神经做电缆式移植来克服。目前已进行了多种生物和非生物的与自体神经比较的实验研究和部分临床应用,但是都无法替代自体神经移植。作者对6例神经缺损的病人,进行了自体神经移植,取得了良好效果。

桡神经断裂最好一期修复,伤后半年内者也应进行吻合手术,因桡神经主要为运动支,所支配肌肉为手外在肌,伤后1年手术治疗也能取得较好疗效。

修复方法:①外膜―束膜法对端缝合。②自体神经游离移植（神经缺损5～8cm,采用自体腓肠神经3～4股电缆式移植,束膜缝合）。③神经松解减压术:

手术时机的选择:①新鲜开放性损伤,特别是锐器切割伤,神经断面整齐,应Ⅰ期修复。较严重撕脱伤,挤压伤等所致钝性神经断裂伤,术中常难以确定神经功能以及范围,如果勉强把有潜在性损伤的神经缝合,效果较差。我们主张先将神经拉拢缝合,数周后进行Ⅱ期修复。②闭合性骨折合并桡神经损伤,应尽早手术探查神经,复位固定骨折。术后经3个月观察,临床及肌电图检查无恢复迹象,应早期手术探查松解神经。③陈旧性桡神经损伤经3个月观察,或神经修复术后6个月临床及肌电图检查无恢复,均应积极手术探查、修复或松解神经。

神经缝合方法探讨:神经缝合方法有外膜缝合、束膜、束组及外膜―束膜缝合等。何种为好,目前报道不一。近年来对神经趋化性的研究表明,在神经趋化因子的作用下,近端神经束有向其远端相同功能束生长的能力。因此,束间、束组缝合,易将神经束错接,则神经趋化因子难以发挥作用。而且操作复杂、费时、易形成神经内瘢痕,缺点是显而易见的。我们采用外膜―束膜法对端缝合桡神经25例,其优良率为96%。根据神经远近断端的自然方位,神经束外形,大小位置及外膜血管走向,较准确地进行外膜―束膜缝合,既简便省时,又避免束间出现间隙、重叠、弯曲以及对合偏斜等影响神经再生的不利因素,有利于神经趋化作用的充分发挥,是一种简便、实用、可靠的方法。

避免神经缺损的方法:神经缝合术的关键是在无张力下缝合。如在张力下缝合可导致断端裂开及血运障碍,诱发结缔组织增生,影响神经功能恢复。如何避免在神经吻合时碰到的缺损问题,目前常用方法有传统的游离、前移神经、屈曲关节行对端缝合及神经移植的方法。我们认为,只要能够用传统的方法避免缺损进行无张力缝合,就应首选对端缝合。因为两断端粗细相当,神经束对合较准确,而且只有一个缝合口,是可靠的方法,一般能避免4～6cm的缺损。神经移植,由于移植的神经纤维数与断裂神经往往不相称,功能束接错机会较多,而且有两个缝合口,疗效不及对端缝合,适用于神经缺损较大的病例。

医源性神经损伤的预防:骨科医师应对桡神经的走行、毗邻关系和分支情况熟悉掌握,行肱骨中下段手术时,宜在肱肌与肱桡肌间沟先找到桡神经,游离并保护后再继续手术。在肘外侧桡骨头颈部附近手术时,须保护好桡神经深支。有研究认为,在前臂旋前的姿势下,可使桡神经深支离开肱桡关节远一些,以减少术中损伤的危险。对多次手术,神经附近瘢痕形成者或神经异常者,术中宜先从神经正常部位开始游离,以免伤及处在不正常位置中的桡神经。

桡神经损伤后期功能重建

臂丛麻醉成功后,取仰卧位,患肢外展置手术台上,上气压止血带,于前臂中下1?3沿桡侧腕屈肌作长约7～8cm纵切口,显露桡侧腕屈肌及掌长肌,于腕横纹处作横切口,辨认桡侧腕屈肌腱及掌长肌腱并予以切断,自近端切口内抽出。于前臂中下1?3沿尺侧腕屈肌处作长约5～6cm纵切口,显露尺侧腕屈肌,于腕部附丽处作横切口切断该肌腱,自近端切口内抽出。于桡骨中段作一纵形切口,找出旋前园肌抵止部将其连同骨膜切下,游离后纵卷缝成腱样。于前臂腕背侧作一长约10～12cm“S”形切口,显露指总伸肌腱、拇长展肌、拇长伸肌、桡侧腕长、短伸肌,在这一切口与以上诸切口间作皮下隧道,将尺侧腕屈肌腱与指总伸肌腱,旋前园肌与桡侧腕长、短伸肌腱,桡侧腕屈肌与拇长伸肌腱,掌长肌腱与拇长展肌腱分别在腕背切口内,调节张力后行编织或端对端缝合。此时,功能重建已完成,主要屈腕肌腱被利用,为弥补屈腕力量,作者采取了以下3种方法:①于腕部切口内找出环指指浅屈肌腱,将其切断,其近断端与掌长肌腱远断端缝合。②将环指指浅屈肌腱在腕部切口内切断,并将其近断端分为两束,将尺、桡侧束分别与尺侧腕屈肌腱远断端、桡侧腕屈肌腱远断端缝合,共6例。③于腕部切口内找出中、环指指浅屈肌腱,将该二肌腱切断,将中指指浅屈肌腱近断端与桡侧腕屈肌腱远断端、环指指浅屈肌腱近断端与尺侧腕屈肌腱远断端缝合,共4例。术后3周去除石膏,进行功能锻炼,22例伸腕、伸指、伸拇功能均达正常范围,肌力ì级（±）,随访1a,伸腕、伸指、伸拇功能正常,屈腕力量均较术前弱é级（±）,对比3种手术方法:屈腕力量②较①强,③较②强,3种方式术后屈腕均有不同程度尺偏。

于前臂中段桡背侧作纵形5～7cm切口,分离旋前圆肌在桡骨止点沿骨膜切下,并向近端游离至肌腹,在同一切口找到桡侧腕长、短伸肌腱。作腕背侧“L”形切口,分离出拇长伸肌腱,向近端游离并切断其腱移行部,从皮下隧道引到拇掌指关节背侧,再转移至腕掌侧,同时作腕掌侧“L”形切口将其牵出。尺侧腕屈肌于止点切断,向近端分离至肌腹,并将其从尺侧皮下隧道移位至腕背侧切口。将旋前圆肌插入桡侧腕长、短伸肌腱内,尺侧腕屈肌腱插入指总伸肌腱及固有伸肌腱内均反折,拇长伸肌腱插入掌长肌腱内,在腕背伸35～40°,掌指关节伸直,拇指伸直外展拉紧肌腱牢固缝合,关闭切口。桡神经深支损伤者不需做旋前圆肌移位。术后用支具固定腕背伸35～40°位,掌指关节伸直0°位,不固定远间关节。术后5d开始康复训练,4～5周去除支具理疗。

桡神经高位损伤后期功能重建,主要是重建伸腕、伸指及伸拇功能,在屈腕肌被利用后,屈腕力量会有不同程度减弱,通过本组3种不同手术方式,利用非重要肌肉弥补屈腕力量,使屈腕力量得到不同程度加强,对比其结果,我们认为:①桡神经损伤后期重建伸腕、伸指、伸拇功能的同时,应尽可能的非重要肌弥补屈腕力量,防止因主要屈腕肌被利用后而造成的屈腕无力;②从环指指浅屈肌代掌长肌,环指指浅屈肌代尺侧及桡侧腕屈肌到中环指指浅屈肌代桡侧及尺侧腕屈肌,使手腕屈腕力量逐渐增强。因此,牺牲中环指指浅屈肌加强屈腕功能作为首选。③因正常情况下桡侧腕屈肌肌力较尺侧腕屈肌为强,当该二肌被利用后,用以上3种方法弥补屈腕力量,会造成不同程度屈腕尺偏现象,这也是需要探索和改进的问题。

　肌腱移位的时机对桡神经损伤应尽快探查行神经修复,但临床上神经损伤或修复后,确定肌肉终板是否可逆难度较大,须根据损伤或修复时间估计。损伤时间过长易发生关节挛缩而影响手术效果。因此,对早期神经缝合后3～4个月,或早期未行修复神经5～7个月,仍无神经恢复征象、未见有效的肌肉功能恢复者,应行肌腱移位术。儿童中枢神经系统可塑性强,对周围神经再生起主导作用,再生轴突到达靶器官距离较短,神经修复效果多会更满意,应适当延长2～4个月观察时间。若有腕关节挛缩者,术前应采用电疗、蜡疗、支具及康复运动方法解除挛缩。对创伤后有局部瘢痕,可另选择移位肌腱及行走方向,有时可作瘢痕切除、皮瓣修复,避免移位肌腱经过瘢痕部位。

合理选择移位肌腱桡神经损伤肌腱移位方式应考虑:①移位肌腱协同性:一般情况下,须保留一条屈腕肌。因屈腕与伸指是一对协同肌,屈腕肌主动屈腕有利伸指;若无屈腕肌控制腕关节,伸指时有部分力量消耗在伸腕动作上,影响伸指完成。②理想的移位肌腱伸缩幅度:移位肌与所代替肌伸缩幅度一致为好。马富（1994）在10具成人尸体上观察手及前臂常用肌肉滑动范围,可作为选择移位肌腱的伸缩幅度时的参考。掌长肌为32±6mm,拇长伸肌为35±6mm,两肌的滑动范围接近,可用掌长肌代拇长伸肌。③腱固定效应:尺侧腕屈肌滑动范围较指伸肌平均约短11mm,若前者代后者,手指难以伸直,但在实际工作中腕关节屈曲后手指可伸直,这是因为腕关节位置变化所形成的腱固定效应作用于移位肌腱上的力,使手指完全伸直。它具有关节协同性、肌腱不滑动性,靠肌腱被动牵拉的弹性使关节伸直。④术前需作准确肌力测定,肌腱移位后其肌力较移位前减弱1级,避免利用4级以下的肌肉为动力肌。若掌长肌先天性缺失,可用环指指浅屈肌腱。

移位肌腱的张力理论上移位的肌腱不宜过紧或过松,以腕关节功能位、掌指关节正常伸屈为好。但由于手受到重力作用有垂腕倾向,屈肌力量较伸肌强,肌力不平衡;以及移位肌腱在术后长期牵拉,滑动方向由曲线趋向直线,致使肌腱松弛等因素,会使移位肌张力变小,伸腕伸指无力。因此该术式张力调整尽可能大些,肌腱缝合部位应偏低,必要时切开近侧半伸肌支持带。以腕背伸35～40°时缝合,缝合后腕处于15～20°位不下垂,掌指关节伸直0°位不下垂为理想。术后进行康复训练手的基本功能可恢复。通过对本组患者随访,Riordan肌腱移位术是治疗不可逆桡神经损伤后手功能重建组合术式,且操作简便,移位肌腱均为协同肌,力量较强大,易于康复训练。

早期功能锻炼术后早期功能锻炼是取得优良效果的关键。肌腱切断、移位及缝合,其术后发挥的功能与术前不同,运动中枢原有的运动模式不能适应,导致运动协调破坏,需通过早期训练,建立新的运动模式,才能精确控制伸腕、伸指及伸拇功能。早期活动还可防止肌腱粘连,有利肢体静脉及淋巴回流,肿胀消退快,关节不易僵硬。本组1例因肌腱张力调整不足导致功能为“可”级外,另有3例因不重视康复训练,出现肌腱粘连,关节僵直,致功能明显障碍。故我们术后早期在支具保护下开始指导患者康复训练,此时,患者术后疼痛减轻,组织肿胀消退,肌腱愈合有一定强度,粘连未形成,移植肌肉未萎缩,易在视觉下有意识训练,效果更佳。

二、手术方法1.移位肌腱的选择:据桡神经损伤部位不同选择移位肌腱也不―样。（1）桡神经主干损伤后有伸腕、伸指和伸拇障碍,传统采用Riordan肌腱移位术,即①旋前圆肌转移至桡侧腕长短伸肌腱及拇长展肌,以恢复伸腕及外展拇指功能;②尺侧腕屈肌腱转移至指总伸肌腱和示小指固有伸肌腱,以恢复伸指功能;③桡侧腕屈肌腱或掌长肌腱移位拇长伸肌腱以恢复伸拇功能。而本组病例采用中指指浅屈肌腱转移至指总伸肌腱、掌长肌腱移位拇长伸肌腱和Ⅲ旋前圆肌转移至桡侧腕长短伸肌腱。（2）桡神经深支或分支损伤,据上述②、③视情况选择重建伸指和（或）伸拇功能。2.中指指浅屈肌腱移位:取中指近指间关节侧方切口,在中指指浅屈肌腱止点切断,于腕横纹韧带近侧抽出中指指浅屈肌腱,通过尺侧皮下隧道与指总伸肌腱编织缝合。

术后处理石膏固定腕背伸25°～35°位,掌指关节伸直,不固定远端指间关节。术后3d开始被动伸指,主动屈曲,6次/h1回,6～8回/d,逐渐视情增加。3周后去除石膏,主、被动屈伸腕指锻炼,也可行理疗。